Приложение

Приложение
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 25.07.2023 N 41

"Приложение N 1
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета на компенсацию
части затрат на оказание медицинской
помощи, включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования,
не обеспеченных средствами территориального
фонда обязательного медицинского
страхования в части обязательных платежей
по страховым взносам на обязательное
пенсионное страхование, обязательное
социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, на обязательное
медицинское страхование, по дополнительному
тарифу за застрахованных лиц, занятых
на соответствующих видах работ, указанных
в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона
от 28.12.2013 N 400-ФЗ

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Пояснительная записка

Просим Вас предоставить субсидию на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования в части обязательных платежей по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, по дополнительному тарифу за застрахованных лиц, занятых на соответствующих видах работ, указанных в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ в размере _______ руб.

Данная субсидия необходима для погашения имеющейся задолженности по требованию об уплате налога, сбора, страховых взносов, пени, штрафа, процентов (для организаций, индивидуальных предпринимателей) ИФНС, и (или) судебным актам, вступившим в законную силу и (или) исполнительным документам (перечисляются виды платежей, по которым имеется задолженность):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности перед областным бюджетом, в том числе по возврату субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с иными правовыми актами, на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии.

Приложение* на _____ листах:

1. ______________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________.

*обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 5 Порядка.

Руководитель учреждения	___________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета на компенсацию
части затрат на оказание медицинской
помощи, включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования,
не обеспеченных средствами территориального
фонда обязательного медицинского
страхования в части обязательных платежей
по страховым взносам на обязательное
пенсионное страхование, обязательное
социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, на обязательное
медицинское страхование, по дополнительному
тарифу за застрахованных лиц, занятых
на соответствующих видах работ, указанных
в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона
от 28.12.2013 N 400-ФЗ

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Размер задолженности по требованиям Управления Федеральной налоговой службы по Томской области, и (или) судебным актам, вступившим в законную силу, и (или) исполнительным документам	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия из областного бюджета на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования в части обязательных платежей по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, по дополнительному тарифу за застрахованных лиц, занятых на соответствующих видах работ, указанных в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ		0,00

Руководитель организации	___________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	___________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	___________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

___________________	_______________	_______________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"