Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление консультации по
вопросам защиты прав потребителей"

                                              Главе городского поселения

                                                   "Город Краснокаменск"

                                    ____________________________________

                                    от Ф.И.О. __________________________

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    Адрес места жительства (пребывания):

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    тел. дом. _______ тел. раб. ________

                                    ____________________________________

                                    паспорт: серия         N ___________

                                    кем выдан

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    дата выдачи ________________________

                                    ____________________________________

                                    адрес и телефон фактического места

                                    проживания

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

Заявление

Прошу

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

На обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях предоставления муниципальной услуги согласен(а).

Дата "__" __________ 20__ г.           Подпись заявителя _______________