Приложение N 8. Заявление о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах
учета из реестра муниципального имущества
на территории муниципального образования
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

___________________________________________________________________________

(полное наименование уполномоченного органа)

от __________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью)

__________________________________________

(адрес проживания гражданина)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной

почты, почтовый адрес)

Заявление
о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу предоставить дубликат документа: ___________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование документа)

выданного____________________________________________________________________

(указать дату выдачи и номер)

Для облегчения поиска указать имеющуюся информацию

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченному органу на обработку (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Дубликат прошу вручить (нужное отметить):

в уполномоченном органе при личном обращении;

в УМФЦ при личном обращении;

посредством почтового отправления по адресу: ______________________________

_____________________________________________________________________________;

через ЕПГУ, РПГУ (при наличии технической возможности).

"_____" __________20__г.	_____________________
	(подпись заявителя)