Приложение N 1. Заявление на приватизацию занимаемого жилого помещения, подписанное всеми членами семьи нанимателя, достигшими 14-летнего возраста

Приложение N 1
к Административному регламенту

                         Главе Чамзинского муниципального района

                         ________________________________________

                              (инициалы, фамилия)

                         от гр. _________________________________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

                         ________________________________________

                         проживающего: __________________________

                         район, _________________________________

                         тел. ___________________________________

                                Заявление

Прошу (сим) передать в собственность ____________________________________

                                     (частную, совместную, долевую)

Занимаемую ____________________ квартиру по адресу: _____________________

              (мною, нами)

_________________________________________________________________________

                      (улица, N дома, N квартиры)

     В указанной квартире проживаю  (ем)  с  _______________  года,  один

(одна), вместе с семьей, состоящей из __________________________ человек.

N п/п	Ф.И.О. квартиросъемщика членов его семьи, в т.ч. проходящих действительную военную службу, обучающихся в ВУЗах, техникумах, ПТУ, находящихся в командировке, имеющих бронь	Родственные отношения	Доля каждого члена семьи (при долевой собственности)	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающих согласие на приватизацию

     Собственноручной  подписью  подтверждаю  (ем),  что  я    (мы) ранее

бесплатно в собственность жилье не приобретал(а) (ли),  справку  прилагаю

(ем).

     Подписи граждан ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подлинность                                                 подписей

верна ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

подпись, Ф.И.О. должностного лица, принявшего документ

Состав семьи ________________________________________ чел.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения к квартиросъемщику	Данные паспорта			Дата регистрации
				серия	номер

     Общая площадь квартиры ______________________________________ кв. м.

     Число комнат _______________________________________________________

     Ордер    (договор    социального    найма)         N     ________ от

_________________________________________________________________________

выдан____________________________________________________________________

     Основные сведения о жилом помещении (если  да,  указать  нормативные

документы).

     1. Служебная площадь, общежитие, коммунальная квартира,  в  закрытом

военном городе (да, нет).

     2. Аварийное состояние, не отвечающие санитарно  -   гигиеническим и

противопожарным нормам, ветхое, подлежит капитальному ремонту (да, нет)

     3. Дом - памятник истории и культуры.

     За  указание  неправильных  сведений  подписавшие  заявление   несут

ответственность по закону.

     Должность _________________ ______________

                    (подпись)      (Ф.И.О.)

     М.П.