Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги Выплата компенсации части родительской платы, взимаемой с родителей (законных представителей), за присмотр и уход за детьми

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Выплата компенсации части
родительской платы за
присмотр и уход в муниципальных
образовательных организациях,
реализующих образовательную
программу дошкольного образования,
находящихся на территории
муниципального района
"Жуковский район"
от _________________ N ________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

                                 Заявление

                 О предоставлении государственной услуги

    Выплата компенсации части родительской платы, взимаемой с родителей

         (законных представителей), за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

             (Фамилия, Имя. Отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/ Адрес временной регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить   компенсацию платы,  взимаемой с родителей  (законных

представителей) за присмотр и уход за:

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии

осваивающим (ей)   образовательную  программу  дошкольного  образования в

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, реализующей программу)

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях)

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установлении опеки (попечительства) над ребенком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:

В отношении ребенка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Заключением родителем брака

Реквизиты