Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России" или нагрудным знаком
"Почетный донор СССР"

     В  отдел социальной политики Малоярославецкой районной администрации

муниципального района "Малоярославецкий район", расположенный по адресу:

________________________________________________________________________,

от ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица))

проживающего(-ей) по адресу: ___________________________________________,

     документ,    удостоверяющий    личность    законного   представителя

(доверенного лица):

_________________________________________________________________________

               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

действующей(-его) на основании: _________________________________________

                                      (вид документа, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

Номер телефона законного представителя (доверенного лица): ______________

Адрес эл. почты: ________________________________________________________

                               Заявление

    о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным

      нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Прошу предоставлять ____________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

проживающему(-ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес  регистрации  по  месту  жительства или месту пребывания (при

отсутствии    регистрации    -  по  месту  жительства)  или  фактического

проживания  (при  отсутствии  регистрации  -  по месту жительства и месту

пребывания)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

контактный телефон: __________________ адрес эл. почты: ________________,

     ежегодную  денежную  выплату, предусмотренную Федеральным законом от

20.07.2012  N 125-ФЗ  "О  донорстве  крови и ее компонентов" для граждан,

награжденных  нагрудным  знаком  "Почетный донор России" ("Почетный донор

СССР")

________________________________________________________________________,

     (вид удостоверения, N удостоверения, дата выдачи, кем выдан)

и перечислять ее на банковский счет, через отделение связи: _____________

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

на имя: ________________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)

     Даю    согласие   на  обработку  персональных  данных,  указанных  в

представленных мною документах.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Способ получения сведений о принятом решении (по выбору Заявителя):

/--\

|  | почтовым отправлением;

\--/

/--\

|  | по телефону;

\--/

/--\

|  | по электронной почте;

\--/

/--\

|  | на бумажном носителе в уполномоченном органе;

\--/

/--\

|  | на бумажном носителе в многофункциональном центре;

\--/

/--\

|  |в форме электронного документа в личном кабинете на едином портале,

\--/подписанном усиленной квалифицированной электронной подписью

    уполномоченного лица.

________________________/____________________ "___" ____________ 20___ г.

   (подпись Заявителя)   (расшифровка подписи)        (дата)

________________________/____________________ "___" ____________ 20___ г.

  (подпись специалиста,  (расшифровка подписи)        (дата)

  принявшего заявление)

Регистрационный номер: __________________________________________________

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество Заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста