Приложение N 2. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 2
к Положению о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и
жилого дома садовым домом,
утвержденному Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 28 января 2006 г. N 47 (в ред.
Постановлений Правительства РФ
от 24.12.2018 N 1653, от 29.11.2019 N 1535)

(форма)

                                АКТ

              обследования помещения (многоквартирного дома)

  ______________________________       ____________________________

                                                   (дата)

_________________________________________________________________________

     (месторасположение  помещения  (многоквартирного  дома), в том числе

наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

          (кем назначена, наименование федерального органа

_________________________________________________________________________

     исполнительной    власти,   органа  исполнительной  власти  субъекта

Российской    Федерации,  органа  местного  самоуправления,  дата,  номер

решения о созыве комиссии)

в составе председателя

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

            (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

     для    физического   лица,  наименование  организации  и  занимаемая

должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_________________________________________________________________________

                    (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

                 кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

     (кем  проведен  контроль  (испытание),  по  каким показателям, какие

фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

________________________       _____________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

________________________       _____________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

________________________       _____________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

________________________       _____________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

________________________       _____________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)