Приложение. Заявление о проведении ремонта жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет

Приложение
к Порядку осуществления органами
местного самоуправления муниципальных
округов и городских округов государственных
полномочий по обеспечению проведения
ремонта жилых помещений, собственниками
которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
а также лица из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в возрасте от 14 до 23 лет

__________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального района и городского округа)

Заявление
о проведении ремонта жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет:

__________________________________________________________________

2.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Прошу произвести ремонт жилого помещения, указанного в пункте 1 настоящего заявления.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях осуществления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов государственных полномочий по обеспечению проведения ремонта жилых помещений, собственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, а также лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(наименование органа местного самоуправления)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации<*>.

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

___________________   __________________   ______________________________

       (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                         (уведомление)

Заявление о проведении ремонта жилых помещений принято:

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. и должность специалиста, принявшего заявление)

__________________ __________________ / _________________________________

      (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)

------------------------------

<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.