Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по установлению предварительных опеки и попечительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки и попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения им своих
обязанностей", предоставляемой органами
местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

Форма

Сведения о заявителе _______________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство: ___________________ Документ, удостоверяющий личность _______________________________ (вид документа) _______________________________ (серия, номер) _______________________________ (кем, когда выдан) Адрес места пребывания и (или) жительства _______________________________ номер телефона _________________ электронная почта _______________________________

Руководителю уполномоченного органа ______________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

Заявление
о предоставлении государственной услуги по установлению предварительных опеки и попечительства

В соответствии со статьей 12 Федерального закона от 24 апреля 2008 года N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве" прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство)

_____________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

В связи с тем, что его (ее)

отец ___________________________________________________________

мать ___________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту пребывания и (или) жительства в форме документа на бумажном носителе.

___________ _____ г.	_____________/	_____________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))