Приложение N 4. Запрос (заявление) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом
плане территории"

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 ___________________________________

                                    (наименование руководителя и

                                       уполномоченного органа)

                                 ___________________________________

                                    (наименование, юридический и

                                           почтовый адреса,

                                 ___________________________________

                                  ИНН, ОГРН, банковские реквизиты -

                                         для юридических лиц,

                                 ___________________________________

                                  Ф.И.О., адрес регистрации (места

                                 ___________________________________

                                  жительства) - для физических лиц)

                                 ___________________________________

                                 (номер телефона, факс (при наличии)

                                 ___________________________________

                                    (адрес электронной почты (при

                                              наличии))

Запрос (заявление)

В соответствии со статьей 11.10   Земельного   кодекса    Российской

Федерации прошу предоставить муниципальную услугу "Утверждение схемы

расположения  земельного   участка   или   земельных   участков   на

кадастровом плане  территории"   в   целях   образования   земельных

участков, государственная собственность на которые не  разграничена,

в городском округе Самара/относящихся к муниципальной  собственности

городского округа  Самара   (нужное   подчеркнуть)   путем   раздела

земельного участка либо объединения смежных земельных участков:

кадастровый номер _________________________________________________,

площадь ___________________________________________________________,

местоположение ____________________________________________________,

категория земель __________________________________________________,

территориальная зона (разрешенное использование) __________________,

предоставленного ___________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина или полное наименование

               юридического лица - правообладателей)

на праве аренды/безвозмездного пользования/постоянного (бессрочного)

пользования (нужное подчеркнуть).

Документы,
необходимые для предоставления муниципальной услуги

Наименование документа	Отметка о представлении (да/нет)	Примечание
1) схема расположения земельных участков на кадастровом плане территории		подготавливается заявителем (правообладателем) самостоятельно
2) правоустанавливающие (правоудостоверяющие) документы на земельный участок, раздел которого предусмотрен схемой расположения образуемых земельных участков на кадастровом плане территории		представляются в случае, если права на исходный земельный участок не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3) выписка из Единого государственного реестра недвижимости об исходном земельном участке		представляется по желанию заявителя
4) согласие в письменной форме землепользователя (землепользователей), землевладельца (землевладельцев), арендатора (арендаторов), залогодержателя (залогодержателей) исходного земельного участка или земельных участков, из которого (которых) образуется земельный участок, (в случае, если у исходного земельного участка или земельных участков, из которого (которых) образуется земельный участок, имеются землепользователь (землепользователи), землевладелец (землевладельцы), арендатор (арендаторы), залогодержатель (залогодержатели) и указанное согласие требуется в соответствии с пунктом 4 статьи 11.2 Земельного кодекса Российской Федерации		предоставляется заявителем самостоятельно

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

1) вручить лично или направить по  месту   фактического   проживания

(месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

2) направить по электронной почте;

3) представить    с   использованием   Портала   государственных   и

муниципальных услуг   Самарской   области   в   форме   электронного

документа;

4) через Многофункциональный центр предоставления государственных  и

муниципальных услуг.

                         (нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных   данных,   указанных  в

заявлении, в порядке, установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных.

___________________ _____________________________ __________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)           (дата)

Заявление принято _________________________________________________.

                    (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на

                                  прием документов)

___________________ _____________________________ __________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)           (дата)