Приложение N 5. Запрос (заявление) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом
плане территории"

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 ___________________________________

                                    (наименование руководителя и

                                       уполномоченного органа)

                                 ___________________________________

                                    (наименование, юридический и

                                           почтовый адреса,

                                 ___________________________________

                                  ИНН, ОГРН, банковские реквизиты -

                                         для юридических лиц,

                                 ___________________________________

                                  Ф.И.О., адрес регистрации (места

                                 ___________________________________

                                  жительства) - для физических лиц)

                                 ___________________________________

                                 (номер телефона, факс (при наличии)

                                 ___________________________________

                                    (адрес электронной почты (при

                                              наличии))

Запрос (заявление)

В соответствии со  статьей 11.10   Земельного   кодекса   Российской

Федерации прошу предоставить муниципальную услугу "Утверждение схемы

расположения  земельного   участка   или   земельных   участков   на

кадастровом плане  территории"   в   целях   образования   земельных

участков, государственная собственность на которые не разграничена в

городском округе Самара/относящихся к  муниципальной   собственности

городского округа Самара (нужное   подчеркнуть)   путем   проведения

аукциона:

площадь ___________________________________________________________,

местоположение ____________________________________________________,

категория земель __________________________________________________,

территориальная зона ______________________________________________,

вид разрешенного использования ____________________________________.

Документы,
необходимые для предоставления муниципальной услуги

Наименование документа	Отметка о представлении (да/нет)	Примечание
1) схема расположения земельных участков на кадастровом плане территории		подготавливается заявителем (правообладателем) самостоятельно

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

1) вручить лично или направить по  месту   фактического   проживания

(месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

2) направить по электронной почте;

3) представить   с    использованием   Портала   государственных   и

муниципальных услуг   Самарской   области   в   форме   электронного

документа;

4) через Многофункциональный центр предоставления государственных  и

муниципальных услуг.

                         (нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных  данных,   указанных   в

заявлении, в порядке, установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных.

___________________ _____________________________ __________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)           (дата)

Заявление принято _________________________________________________.

                    (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на

                                  прием документов)

___________________ _____________________________ __________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)           (дата)