Приложение N 2. Заявление (Согласие) на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на
выполнение авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных судов
(за исключением полетов беспилотных воздушных
судов с максимальной взлетной массой менее
0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над
территорией города Омска, а также посадка
(взлет) на расположенные в границах
территории города Омска площадки,
сведения о которых не опубликованы в
документах аэронавигационной информации"

                          ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                     на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество заявителя (уполномоченного представителя

                                    заявителя))

паспорт ________________________ выдан __________________________________

   (серия и номер паспорта)                    (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                  (наименование органа, выдавшего паспорт)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                          (населенный пункт, улица

________________________________________________________________________,

дом, корпус, квартира)

в  соответствии  с  Федеральным  законом "О  персональных данных" в целях

рассмотрения вопроса о предоставлении разрешения на выполнение авиационных

работ, парашютных  прыжков,  демонстрационных  полетов  воздушных  судов,

полетов  беспилотных  воздушных судов (за исключением полетов беспилотных

воздушных  судов  с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов

привязных аэростатов над территорией города Омска, а также посадку (взлет)

на  расположенные в границах территории города Омска площадки, сведения о

которых   не   опубликованы  в  документах  аэронавигационной информации,

настоящим даю департаменту общественной безопасности Администрации города

Омска,  находящемуся  по  адресу:  город  Омск,  улица  Гагарина, дом 34,

Казенному учреждению города Омска "Управление по обеспечению деятельности

Администрации города Омска",  находящемуся  по  адресу: город Омск, улица

Гагарина,   дом   34,   управлению   делами   Администрации города Омска,

находящемуся  по  адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 34, согласие на

обработку  моих (наших) персональных  данных,  то  есть  их сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование, распространение, обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных, которое распространяется на

следующую информацию: фамилию, имя, отчество; дату, год и место рождения;

адреса регистрации  и места  жительства; наименование, серию, номер, дату

выдачи    документов,      удостоверяющих личность, наименование органов,

выдавших документы, удостоверяющие личность.

Я  согласен  на  обработку  моих  персональных    данных с использованием

средств автоматизации или без использования таких средств.

Мое  согласие  действует до даты подачи мною  (нами)  заявления об отзыве

настоящего согласия в письменном виде.

"___" _________ 20__ года _______________________________________________

                                подпись, фамилия, имя, отчество