Приложение. Заявление о назначении и выплате социального пособия на погребение

Приложение
к Порядку назначения и
выплаты социального
пособия на погребение

                              В _________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа,

                                _________________________________________

                                        предоставляющего услугу)

                              от ________________________________________

                                Заявление

                о назначении и выплате социального пособия

                              на погребение

1. Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:   ________________________________________________________________

Адрес:   ________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

2. Представитель заявителя:

Сведения о представителе: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:   ________________________________________________________________

Адрес:   ________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Укажите причину обращения за пособием:

Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию

и не являлся пенсионером +-+   родился мертвый ребенок +-+

                         +-+                           +-+

Сведения об умершем гражданине:

ФИО
Дата рождения
Место рождения
СНИЛС

4. Укажите способ получения пособия на погребение:

Через почтовое отделение
Адрес получателя
Номер почтового отделения
Через отделение банка
БИК
или наименование банка получателя
N расчетного счета
Корреспондентский счет

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
_

_______________________                            ______________________

         дата                                            (подпись)