Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
использование земель или
земельного участка без
предоставления земельных
участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

В управление имущественных и земельных отношений Липецкой области

_________________________________________________________

фамилия заявителя

_________________________________________________________

имя заявителя

_________________________________________________________

отчество заявителя (при наличии)

дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): __.__.____

место жительства (указывается место регистрации по документу)

область, край, республика: ______________________________

район: ________________________________________

населенный пункт ________________________________________

улица (проезд и т.д.): __________________________________

______________________ дом: ________ квартира: __________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

наименование: ___________________________________________

номер, серия: ___________________________________________

кем выдан: ___________________________________________

_________________________________________________________

когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ): __.__.____

номер СНИЛС: ____-____-____-____

от имени и в интересах заявителя действует

(заполняется представителем заявителя)

_________________________________________________________

фамилия и инициалы представителя

_________________________________________________________

статус представителя (по доверенности, родитель, опекун, попечитель)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

область, край, республика: ______________________________

район: _______________________________________

населенный пункт: _______________________________________

улица (проезд и т.д.): __________________________________

______________________ дом: ________ квартира: __________

адрес электронной почты: ________________________________

номер телефона для связи: _______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на использование земель, земельного участка или части земельного участка, расположенных по адресу (местоположение): ____________________________________________________________________________________________________________________________________

кадастровый номер: ________________________________________________________

(указать кадастровый номер земельного участка, части земельного участка)

в целях ________________________________________________________

(указать цель использования земель, земельного участка или части земельного участка)

на срок ________________________________________________________

(указать количество месяцев)

информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников:

(укажите количество и вид деревьев и кустарников, которые необходимо вырубить в связи с использованием земель, земельного участка или части земельного участка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов):

	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	посредством почтового отправления по адресу:

Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов):

	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю управлению имущественных и земельных отношений Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для выдачи разрешения на использование, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о выдаче разрешения на использование или об отказе в выдаче разрешения на использование. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных (при его наличии) прилагается.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)		(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)