Приложение 6. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
использование земель или
земельного участка без
предоставления земельных
участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

В управление имущественных и земельных отношений Липецкой области

_________________________________________________________

_________________________________________________________

наименование

_________________________________________________________

место нахождения:

область, край, республика: ______________________________

район: ________________________________________

населенный пункт ________________________________________

улица (проезд и т.д.): __________________________________

___________________________ дом: ________ офис __________

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации (ОГРН) в Едином государственном реестре юридических лиц:

_________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_________________________________________________________

Сведения о представителе:

фамилия ______________________________________________

имя: ______________________________________________

отчество: ______________________________________________

должность: ______________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя (наименование, номер, когда и кем выдан):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

область, край, республика: ______________________________

район: _______________________________________

населенный пункт: _______________________________________

улица (проезд и т.д.): __________________________________

___________________________ дом: ________ офис: _________

адрес электронной почты: ________________________________

номер телефона для связи: _______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на использование земель, земельного участка или части земельного участка, расположенных по адресу (местоположение): _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

кадастровый номер: ________________________________________________________

(указать кадастровый номер земельного участка, части земельного участка)

в целях ________________________________________________________

(указать цель использования земель, земельного участка или части земельного участка)

на срок ________________________________________________________

(указать количество месяцев)

информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников: (укажите количество и вид деревьев и кустарников, которые необходимо вырубить в связи с использованием земель, земельного участка или части земельного участка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов):

	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	посредством почтового отправления по адресу: