Приложение 17. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 17
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
использование земель или
земельного участка без
предоставления земельных
участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

В управление имущественных и земельных отношений Липецкой области

_________________________________________________________

фамилия заявителя

_________________________________________________________

имя заявителя

_________________________________________________________

отчество заявителя (при наличии)

дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): __.__.____

место жительства (указывается место регистрации по документу)

область, край, республика: ______________________________

район: ________________________________________

населенный пункт ________________________________________

улица (проезд и т.д.): __________________________________

______________________ дом: ________ квартира: __________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

наименование: ___________________________________________

номер, серия: ___________________________________________

кем выдан: ___________________________________________

_________________________________________________________

когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ): __.__.____

государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) в Едином государственном реестре

индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_________________________________________________________

Сведения о представителе:

фамилия ______________________________________________

имя: ______________________________________________

отчество: ______________________________________________

должность: ______________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя (наименование, номер, когда и кем выдан):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

область, край, республика: ______________________________

район: _______________________________________

населенный пункт: _______________________________________

улица (проезд и т.д.): __________________________________

______________________ дом: ________ квартира: __________

адрес электронной почты: ________________________________

номер телефона для связи: _______________________________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в ________________________________.

указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным органом в результате предоставления государственной услуги

Приложение (при наличии): ________________________________.

прилагаются материалы, обосновывающие наличие опечатки и (или) ошибки

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)		(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)