Приложение 1. Заявка на участие в публичном конкурсе "Семья года"

Приложение 1
к Положению о проведении
публичного конкурса "Семья года"

Заявка
на участие в публичном конкурсе "Семья года"

1. Фамилии членов семьи ______________________________________________

2. Номинация _________________________________________________________

3. Состав семьи (Ф.И.О., год рождения): ______________________________________________

отец ______________________________________________________________________________

мать ______________________________________________________________________________

дети ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Занятость родителей

отец ________________________________________________________________________

мать ________________________________________________________________________

6. Занятость детей ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

С Положением о публичном конкурсе "Семья года" ознакомлен(а) и согласен(на). Подтверждаю, что вся информация, представленная мной на рассмотрение областной конкурсной комиссии, является подлинной.

Не возражаю против направления мне письменных уведомлений с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Дата __________________________ Подпись __________________________