Приложение N 5. Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидии

Приложение N 5 к Типовой форме соглашения
Приложение N___ к Соглашению от ____N ____

Отчет
о достижении значений результатов предоставления Субсидии

от " __" _________________20__ г.		Дата	Коды
Наименование Учреждения		по Сводному реестру
Наименование Администрации		по Сводному реестру
Наименование государственной программы <1>		по БК <1>
Вид документ	_________________________ (первичный - "0". уточненный -"1", "2", "3", "...") <2>
Периодичность: месячная, квартальная, годовая
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)		по ОКЕИ	383

1. Информация о достижении значений результатов предоставления Субсидии и обязательствах, принятых в целях их достижения

Направление расходов <3>		Результат предоставления Субсидии <3>	Единица измерения <3>		Код строки	Плановые значения <4>		Размер Субсидии. предусмотренный Соглашением <5>	Фактически достигнутые значения					Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления Субсидии <7>		Неиспользованным объем финансового обеспечения (гр, 9 - гр, 16) <8>
									на отчетную дату <6>		отклонение от планового значения		причина отклонения
наименование	код по БК		наименование	код по ОКЕИ		с даты заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года		с даты заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года	в абсолютных величинах (гр.7-гр. 10)	в процентах (гр, 121 гр, 7х 100%)		обязательств	денежных обязательств
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
					100
		в том числе:
					200
		в том числе:
Всего:									Всего:

Руководитель

(уполномоченное лицо)  ___________  _________  ________________

                       (должность)  (подпись)    (расшифровка

Исполнитель            ___________  ___________________  __________

                       (должность)  (фамилия, инициалы)   (телефон)

" __ " ____________ 20__ г.

2. Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления Субсидии <9>

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации бюджета	КОСГУ	Сумма, рублей
			с начала заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года
1	2	3	4	5
Объем Субсидии, направленной на достижение результатов <10>
Объем Субсидии, потребность в которой не подтверждена <11>
Объем Субсидии, подлежащей возврату в бюджет <12>
Сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет <13>

Руководитель

{уполномоченное лицо)

Администрации _______________________________  ___________  ____________________________________

                       (должность)              (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Исполнитель   _______________________________  ____________________________________  ___________

                       (должность)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)  (телефон)

" __ " _______________ 20__ г.

-----------------------------

<1> Указывается в случае, если Субсидия предоставляется в целях достижения результата

государственной программы федеральной территории. В кодовой зоне указываются 4 и 5

разряды целевой статьи расходов бюджета федеральной территории "Сириус".

<2> При представлении уточненного отчета указывается номер корректировки

(например,"1", "2", "3","...").

<3> Показатели граф 1 - 5 формируются на основании показателей граф 1 - 5,

указанных в приложении к соглашению, оформленному в соответствии с приложением N 3

к Типовой форме.

<4> Указываются в соответствии с плановыми значениями, установленными в приложении

к соглашению, оформленному в соответствии с приложением N 3 к Типовой форме, на

соответствующую дату.

<5> Заполняется в соответствии с пунктом 2.1 соглашения на отчетный фин