Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вступление
в брак несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                                             Руководителю органа местного

                                                           самоуправления

                                           ______________________________

                                                    (наименование)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                                                  (адрес)

                                       Мобильный тел.____________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (номер, серия, дата выдачи, код

                                       подразделения, выдавшего документ,

                                                            для паспорта)

                              Заявление

    о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                 достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу выдать разрешение на вступление в брак  как  лицу,  достигшему

возраста шестнадцати лет ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

с _______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество второго лица, вступающего в брак, дата рождения)

Причина заключения брака_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Я,_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     О результатах рассмотрения настоящего заявления прошу уведомить

(нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ при личной явке в ОМСУ;

     Предупрежден(а)  о  том,  что  при  представлении  заведомо ложных и

(или)  недостоверных  сведений,  а также при умолчании о фактах, влекущих

отказ  в  предоставлении  услуги, предусмотрена уголовная ответственность

статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации;

_________________      __________________________________________________

       дата                           подпись, фамилия и инициалы

                                   заявителя/представителя заявителя

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

заполняется законным представителем в случае

подачи заявления через законного представителя:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

	одним из родителей несовершеннолетнего, достигшего возраста шестнадцати лет
	опекуном (попечителем) несовершеннолетнего, достигшего возраста шестнадцати лет

3. Паспорт Гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
4. Сведения о рождении несовершеннолетнего, об установлении отцовства над несовершеннолетним (в случае если законным представителем является один из родителей несовершеннолетнего)	Свидетельство о рождении ребенка (номер, серия, дата выдачи, кем выдан)/номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись

     2. Являюсь (поставить отметку "V"):

_________________    ____________________________________________________

       дата           подпись, фамилия и инициалы законного представителя

                                               заявителя

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

заполняется специалистом:

     Специалистом      удостоверен    факт    собственноручной    подписи

заявителя/законного  представителя  заявителя  в заявлении. Предъявленные

документы   проверил,  заявление  и  представленные  документы  принял  и

зарегистрировал ______________ peг. N _______________

                     дата

Специалист   ____________________/_______________________________________

                    подпись,          фамилия и инициалы специалиста

                         Расписка-уведомление

    о приеме заявления и документов о выдаче разрешения на вступление

  в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

     Гр. ________________________________________________________________

     Заявление    о    выдаче    разрешения    на    вступление   в  брак

несовершеннолетнему    лицу,   достигшему    возраста   шестнадцати   лет

принято ______________________________________________.

Специалист ОМСУ    _________________     ________________________________

                        (подпись)              (фамилия, инициалы)

тел. ОМСУ (838171)__________________