Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

   __________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                Заявление

     о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование:_______________

серия, номер______________ дата выдачи: _______________ кем выдан:_______

код подразделения:_______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование:

________ серия, номер _______________ дата выдачи: ______________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

                 +--+                                    +--+

3. Проживаю один |  | Проживаю совместно с членами семьи |  |

                 +--+                                    +--+

                  +--+

4. Состою в браке |  |

                  +--+

Супруг (супруга): _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга: наименование: ________________

серия, номер:______________ дата выдачи: ________________________________

выдан:___________________________________________________________________

код подразделения________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга (супруги))

ФИО родителя (родителей) ________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность родителя: наименование: _______________

серия, номер:______________ дата выдачи: _______________ кем выдан: _____

код подразделения: ______________________________________________________

                +--+

6. Имеются дети |  |

                +--+

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________дата___________________________

место регистрации _______________________________________________________

                               ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ______________ дата _____________________

место регистрации________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ________________________

серия, номер:___________ дата выдачи: ___________ кем выдан: ____________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

_________________________________________________________________________

                      ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________ дата___________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства__________________________________________________________

                                         ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ________________________

серия, номер:_____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в     запросе сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Подпись                                                    Дата