Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 11
к Перечню документов,
представляемых в избирательную
комиссию Смоленской области
избирательными объединениями,
в соответствующие окружные
избирательные комиссии
кандидатами при проведении
выборов депутатов Смоленской
областной Думы седьмого созыва
(рекомендуемая форма)
В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного
округа N ___ по выборам депутатов
Смоленской областной Думы
седьмого созыва
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты Смоленской
областной Думы седьмого созыва _________________________________________,
(фамилия, имя отчество кандидата)
выдвинутого - ___________________________________________________________
(наименование избирательного объединения либо слова
"в порядке самовыдвижения")
при проведении выборов депутатов Смоленской областной Думы седьмого
созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - ____________ ____________ __________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства - ________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
________________________________________________________________________,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)
вид документа - ________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________
(серия, номер паспорта или
________________________________________________________________________,
документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан - _________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
________________________________________________________________________,
документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____
_________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность
________________________________________________________________________.
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2 статьи 27 областного закона от 30 мая 2007 года N 37-з "О выборах депутатов Смоленской областной Думы".
|
|
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
|
|
|
|
(дата внесения подписи) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.