Приложение 11. Заявление на согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты Смоленской областной Думы седьмого созыва

Приложение 11
к Перечню документов,
представляемых в избирательную
комиссию Смоленской области
избирательными объединениями,
в соответствующие окружные
избирательные комиссии
кандидатами при проведении
выборов депутатов Смоленской
областной Думы седьмого созыва

(рекомендуемая форма)

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        одномандатного     избирательного

                                        округа N ___ по выборам депутатов

                                        Смоленской     областной     Думы

                                         седьмого созыва

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты Смоленской

областной Думы седьмого созыва _________________________________________,

                                  (фамилия, имя отчество кандидата)

выдвинутого - ___________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения либо слова

                             "в порядке самовыдвижения")

при проведении выборов депутатов Смоленской областной Думы седьмого

созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____________      ____________      __________    года,

                  (число)            (месяц)        (год)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

________________________________________________________________________,

      документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________.

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2 статьи 27 областного закона от 30 мая 2007 года N 37-з "О выборах депутатов Смоленской областной Думы".

(подпись)		(инициалы, фамилия)
		(дата внесения подписи)