Приложение 4. Список уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение 4
к постановлению избирательной
комиссии Смоленской области
от 25 мая 2023 года N 42/426-7

(обязательная форма)

                                               В избирательную комиссию

                                                  Смоленской области

Список
уполномоченных представителей избирательного объединения

            __________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва

     1. ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения - ____________      ____________      __________    года,

                  (число)            (месяц)        (год)

вид документа - ________________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

________________________________________________________________________,

      документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

                        (дата выдачи паспорта или

________________________________________________________________________,

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

________________________________________________________________________,

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

номер телефона - ________________________________________________

                        (указывается с телефонным кодом)

вид уполномоченного представителя - _____________________________________

                                      (уполномоченный представитель

                                       избирательного объединения/

________________________________________________________________________,

 уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым

                             вопросам)

объем полномочий 1 - _____________________________________________________

      2. ...

      3. ...

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

               МП

   избирательного объединения

------------------------------

Примечания.

1. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 67-ФЗ).

2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации, и подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ.

3. Список набирается шрифтом "Times New Roman", размер шрифта 14.

------------------------------

¹ Объем полномочий указывается для уполномоченных представителей по финансовым вопросам согласно доверенности, удостоверенной нотариально; также указывается, что уполномоченный представитель по финансовым вопросам имеет право подписи финансовых документов.

------------------------------