Приложение 5. Согласие быть при проведении выборов депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва

Приложение 5
к Перечню документов,
представляемых в избирательную
комиссию Смоленской области
избирательными объединениями,
в соответствующие окружные
избирательные комиссии
кандидатами при проведении
выборов депутатов Смоленской
областной Думы седьмого созыва

(рекомендуемая форма)

                                             В избирательную комиссию

                                                Смоленской области

Согласие

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _______________________________________________________

                  (вид полномочий уполномоченного представителя:

                   уполномоченный представитель избирательного

                                объединения либо

_________________________________________________________________________

      уполномоченный представитель избирательного объединения по

                      финансовым вопросам)

при проведении выборов депутатов Смоленской областной Думы седьмого

созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____________      ____________      __________    года,

                  (число)            (месяц)        (год)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

_________________________________________________________________________

      документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона - ________________________________________________________

                    (указывается с телефонным кодом)

(подпись)		(инициалы, фамилия)
		(дата внесения подписи)

------------------------------

Примечания.

1. Вид полномочий уполномоченного представителя указывается с наименованием избирательного объединения.

2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации, и подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".