Приложение 14. Заявление на согласие на назначение меня членом избирательной комиссии Смоленской области с правом совещательного голоса избирательным объединением депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва

Приложение 14
к Перечню документов,
представляемых в избирательную
комиссию Смоленской области
избирательными объединениями,
в соответствующие окружные
избирательные комиссии
кандидатами при проведении
выборов депутатов Смоленской
областной Думы седьмого созыва

(рекомендуемая форма)

                                             В избирательную комиссию

                                                Смоленской области

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии Смоленской

области с правом совещательного голоса избирательным объединением -

_____________________________________________ при проведении выборов

  (наименование избирательного объединения)

депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____________      ____________      __________    года,

                  (число)            (месяц)        (год)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

________________________________________________________________________,

      документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона - ________________________________________________

                        (указывается с телефонным кодом)

_____________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

(подпись)		(инициалы, фамилия)
		(дата внесения подписи)