Приложение 4. Заявление на согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Смоленской областной Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения

Приложение 4
к Перечню документов,
представляемых в избирательную
комиссию Смоленской области
избирательными объединениями,
в соответствующие окружные
избирательные комиссии
кандидатами при проведении
выборов депутатов Смоленской
областной Думы седьмого созыва

(рекомендуемая форма)

                                        В окружную избирательную комиссию

                                         одномандатного    избирательного

                                         округа N __ по выборам депутатов

                                         Смоленской    областной   Думы

                                         седьмого созыва

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Смоленской областной

Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N __ в

порядке самовыдвижения.

     В случае избрания депутатом Смоленской областной Думы седьмого

созыва обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом

депутата Смоленской областной Думы.

     Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов Смоленской

областной Думы седьмого созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в

порядке самовыдвижения по иному одномандатному избирательному округу на

выборах депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______  _______  ______ года, место рождения -__________

                (число)  (месяц)  (год)

________________________________________________________________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

              паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

_________________________________________________________________________

      документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ___________________________,  СНИЛС - ____________________________,

      (идентификационный номер                    (страховой номер

          налогоплательщика                        индивидуального

             (при наличии)                         лицевого счета)

гражданство - ___________________,  профессиональное образование -_______

_________________________________________________________________________

  (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

         организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

________________________________________________________________________,

         и наименование соответствующего представительного органа)

_________________________________________________________________________

 (принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не

            более чем к одному иному общественному объединению,

________________________________________________________________________,

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

               имеется судимость; если судимость снята,

________________________________________________________________________,

  или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

      (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом,

________________________________________________________________________.

           или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются собственноручно)
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)

------------------------------

Примечания.

1. Заявление о согласии баллотироваться оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Кандидат вправе указать в заявлении о согласии баллотироваться свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования на выборах депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением о согласии баллотироваться документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен содержать сведения в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 67-ФЗ).

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ.

5. Сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ).

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

6. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

7. Ограничения, связанные с депутатской деятельностью, указаны в статье 31 Устава Смоленской области.

8. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

9. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

10. В соответствии с частью 5.1 статьи 16 областного закона от 30 мая 2007 года N 37-з "О выборах депутатов Смоленской областной Думы" (далее - областной закон N 37-з) в случае выдвижения кандидатом лица, являющегося инвалидом и в связи с этим не имеющего возможности самостоятельно написать заявление о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу, заверить подписной лист, заполнить или заверить иные документы, предусмотренные законом, данное лицо вправе воспользоваться для этого помощью другого лица. При этом полномочия лица, оказывающего помощь в заполнении или заверении документов, указанных в частях 4 - 5 статьи 16 областного закона N 37-з, должны быть нотариально удостоверены.