Приложение 4. Заявление на согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Смоленской областной Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения

Приложение 4
к Перечню документов,
представляемых в избирательную
комиссию Смоленской области
избирательными объединениями,
в соответствующие окружные
избирательные комиссии
кандидатами при проведении
выборов депутатов Смоленской
областной Думы седьмого созыва

(рекомендуемая форма)

                                        В окружную избирательную комиссию

                                         одномандатного    избирательного

                                         округа N __ по выборам депутатов

                                         Смоленской    областной   Думы

                                         седьмого созыва

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Смоленской областной

Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N __ в

порядке самовыдвижения.

     В случае избрания депутатом Смоленской областной Думы седьмого

созыва обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом

депутата Смоленской областной Думы.

     Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов Смоленской

областной Думы седьмого созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в

порядке самовыдвижения по иному одномандатному избирательному округу на

выборах депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______  _______  ______ года, место рождения -__________

                (число)  (месяц)  (год)

________________________________________________________________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

              паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

_________________________________________________________________________

      документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ___________________________,  СНИЛС - ____________________________,

      (идентификационный номер                    (страховой номер

          налогоплательщика                        индивидуального

             (при наличии)                         лицевого счета)

гражданство - ___________________,  профессиональное образование -_______

_________________________________________________________________________

  (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

         организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

________________________________________________________________________,

         и наименование соответствующего представительного органа)

_________________________________________________________________________

 (принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не

            более чем к одному иному общественному объединению,

________________________________________________________________________,

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

               имеется судимость; если судимость снята,

________________________________________________________________________,

  или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

      (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом,

________________________________________________________________________.

           или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются собственноручно)
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)

------------------------------

Примечания.

1. Заявление о согласии баллотироваться оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Кандидат вправе указать в заявлении о согласии баллотироваться свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования на выборах депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением о согласии баллотироваться документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен содержать сведения в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях