Приложение 12. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам при проведении выборов депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва

Приложение 12
к Перечню документов,
представляемых в избирательную
комиссию Смоленской области
избирательными объединениями,
в соответствующие окружные
избирательные комиссии
кандидатами при проведении
выборов депутатов Смоленской
областной Думы седьмого созыва

(рекомендуемая форма)

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        одномандатного     избирательного

                                        округа N ___ по выборам депутатов

                                        Смоленской     областной     Думы

                                         седьмого созыва

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам при проведении выборов депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

выдвинутый ______________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения либо слова

                           "в порядке самовыдвижения")

по одномандатному избирательному округу N __ при проведении выборов

депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва, назначаю своим

уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

дата рождения - ____________      ____________      __________    года,

                  (число)            (месяц)        (год)

объем полномочий уполномоченного представителя по финансовым вопросам: __

_________________________________________________________________________

 (указывается объем полномочий согласно доверенности, выданной в порядке,

                   установленном федеральными законами)

вид документа - ________________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

________________________________________________________________________,

      документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

           документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

номер телефона - ________________________________________________

                         (указывается с телефонным кодом)

(подпись)		(инициалы, фамилия)
		(дата внесения подписи)