Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного
участка, находящегося в государственной или
муниципальной собственности,
без проведения торгов"

                         В Администрацию муниципального

                         образования "Велижский район"

                         от _____________________________________________

                         (для юридических    лиц - наименование и   место

                         нахождения,   государственный    регистрационный

                         номер записи о    государственной    регистрации

                         юридического лица    в Едином    государственном

                         реестре юридических лиц, идентификационный номер

                         налогоплательщика, за исключением случаев,  если

                         заявителем является   иностранное    юридическое

                         лицо; для  физических    лиц - фамилия,     имя,

                         отчество  (при наличии),    место    жительства,

                         реквизиты документа, удостоверяющего    личность

                         заявителя)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         в лице(1) _____________________________________,

                         (фамилия,    имя,     отчество   (при наличии) и

                         должность представителя заявителя)

                         действующего на основании ______________________

                         (номер     и    дата документа,  удостоверяющего

                         полномочия представителя заявителя)

                         Контактный телефон (факс):

                         ________________________________________________

                         почтовый адрес и (или) адрес электронной   почты

                         для    связи    с     заявителем (представителем

                         заявителя)

                         ________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении земельного участка без проведения торгов

     Прошу предоставить без проведения    торгов земельный   участок    с

кадастровым номером: ____________________________________________________

в _______________________________________________________, (вид права, на

котором заявитель желает приобрести земельный участок)

сроком на ______________ для целей _____________________________________.

     Основание  предоставления  земельного  участка без проведения торгов

из  числа,  предусмотренных  пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6

или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Прошу  направить  документы,  являющиеся  результатом предоставления

муниципальной услуги:

     /\

     \/  в виде бумажного документа при личном обращении;

     /\

     \/ в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

     /\

     \/ в виде электронного документа  в  личный  кабинет Единого портала

(указывается   в  случае  направления  заявления  посредством  указанного

портала);

     /\

     \/ в  виде    электронного    документа  посредством  отправления на

электронную почту ______________________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение,  использование  и  передачу)  персональных данных в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных".  Ознакомлен(а)  с  тем,  что  могу  отказаться  от

обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление.

     Заявитель (представитель заявителя)

------------------------------

¹ _{В случае направления заявления и документов представителем заявителя.}