Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

                       Форма заявления

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                               В ________________________________________

                               (наименование органа местного

                               самоуправления

                               __________________________________________

                               муниципального образования)

                          Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от: ________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

     жилого помещения, находящегося в общей собственности  двух  и  более

лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

     собственников либо иных лиц не уполномочен в  установленном  порядке

представлять их интересы)

     ____________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для   юридических лиц

указываются: наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места

нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,  уполномоченного

представлять  интересы  юридического   лица,   с   указанием   реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место            нахождения            жилого             помещения:

_________________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

     ____________________________________________________________________

     муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

     ____________________________________________________________________

     квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и)                   жилого                   помещения:

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Прошу  разрешить ___________________________________________________

     (переустройство, перепланировку, переустройство и  перепланировку  -

нужное указать)

     жилого       помещения,       занимаемого        на        основании

_________________________________________________________________________

     (права собственности, договора найма,

     ___________________________________________________________________,

     договора аренды - нужное указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с  "___"  ____________

20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________  по  _____

часов в _______ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к         месту проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц       органа местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им  органа

для проверки хода работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" _______________ _____ г.

N _______ :

п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ______________________________

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     (указывается вид  и  реквизиты  правоустанавливающего   документа на

переустраиваемое и (или) перепланируемое

     ______________________________________________на ___________ листах;

     жилое помещение в многоквартирном доме (с  отметкой:  подлинник  или

нотариально заверенная копия)

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки   нежилого   помещения   в         многоквартирном доме на

_______________________________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

нежилого      помещения       в                   многоквартирном доме на

________________________________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

нежилого помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если

такое помещение или дом, в котором  оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  нежилого

помещения в многоквартирном доме, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 20__ г. ________________ _______________________________

         (дата)        (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. ________________ _______________________________

         (дата)        (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. ________________ _______________________________

         (дата)        (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. ________________ _______________________________

         (дата)        (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

     ________________________

     Документы представлены на приеме    "___" ______________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления ____________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20 __г. N

     Расписку получил "____" _____________ 20__ г.

     ___________________

     (подпись заявителя)

     __________________________________________  ________________________

     (должность   Ф.И.О. должностного  лица,           (подпись)

                    принявшего   заявление)