Приложение N 3. Отчет об исполнении соглашения о финансовом обеспечении (возмещении) затрат, связанных с оказанием государственных услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом на получение государственной услуги в социальной сфере

Приложение N 3
к типовой форме соглашения
о финансовом обеспечении
(возмещении) затрат, связанных
с оказанием государственных услуг
в социальной сфере в соответствии
с социальным сертификатом
на получение государственной
услуги в социальной сфере

                                                   Приложение N _________

                                    к Соглашению от _______ 20__ г. N ___

                                ОТЧЕТ

     об исполнении соглашения о финансовом обеспечении (возмещении)

    затрат, связанных с оказанием государственных услуг в социальной

      сфере в соответствии с социальным сертификатом на получение

               государственной услуги в социальной сфере

	на "___" _____________ 20___ г.		КОДЫ
		Дата
Наименование Исполнителя		Код по сводному реестру
Организационно-правовая форма Исполнителя услуг		код по ОКОПФ
		по ОКПО
Уполномоченный орган		глава БК
	(указывается полное наименование органа исполнительной власти Омской области, утвердившего государственный социальный заказ на оказание государственных услуг в социальной сфере)
Направление деятельности 1
Периодичность 2

Уникальный номер реестровой записи 1

Показатель, характеризующий содержание услуги 1

Условия (формы) оказания услуги 1

Категории потребителей услуги 1

Год определения Исполнителя услуги 1

Место оказания услуги 1

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1

Фактическое значение показателя, характеризующего качество оказания услуги

Фактическое отклонение от показателя, характеризующего качество оказания услуги 3

Показатель, характеризующий объем оказания услуги 1

Фактическое значение показателя, характеризующего объем оказания услуги

Фактическое отклонение от показателя, характеризующего объем оказания услуги 4

Отклонение, превышающее предельно допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего качество оказания услуги 5

Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего объем оказания услуги 6

Причина превышения

						наименование показателя	единица измерения				наименование показателя	единица измерения
							наименование	код по ОКЕИ				наименование	код по ОКЕИ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Руководитель

(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _________________________

                       (должность)   (подпись)     (фамилия, инициалы)

"____" ____________ 20____ г.

_____________________________

     (1)   Указывается  в  соответствии  с  утвержденным  государственным

социальным заказом на оказание государственных услуг в социальной сфере.

     (2)  Указывается периодичность представления отчета в соответствии с

пунктом  4.3.5.3  Соглашения о финансовом обеспечении (возмещении) затрат

юридическим  лицам,  индивидуальным  предпринимателям, физическим лицам -

производителям    товаров,    работ,    услуг,    связанных  с  оказанием

государственных  услуг  в  социальной  сфере  в соответствии с социальным

сертификатом от ______________ N ____ (далее - Соглашение).

     (3)  Рассчитывается как разница между значениями графы 10 настоящего

отчета и графы 7 пункта 3.1 приложения N 1 к Соглашению.

     (4)  Рассчитывается как разница между значениями графы 15 настоящего

отчета и граф 5, 6, 7 или 8 пункта 3.2 приложения N 1 к Соглашению.

     (5)  Рассчитывается как разница между значениями графы 11 настоящего

отчета и графы 8 пункта 3.1 приложения N 1 к Соглашению.

     (6)  Рассчитывается как разница между значениями графы 16 настоящего

отчета и графы 9 пункта 3.2 приложения N 1 к Соглашению.