Приложение N 2. Заявление о принятии для обучения по специальности/профессии

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению государственной Услуги

Форма Заявления

 Регистрационный номер       Директору __________________________________

 _____________________                   (наименование образовательной

                                                   организации)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                             (ФИО директора)

Фамилия _______________________ Имя ___________________________ Отчество ______________________ (при наличии) Дата рождения ________________ СНИЛС (при наличии) __________

Гражданство _____________________ Документ, удостоверяющий личность: /\ /\ \/ паспорт \/ другой ___________ Серия _________ N _______________ выдан ___________________________ _________________________________ дата выдачи ______________ код подразделения ________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________

Состав семьи

ФИО	Степень родства	Контактный телефон

                               Заявление

     Прошу принять меня для обучения по специальности/профессии

_________________________________________________________________________

                        (название специальности)

   /\         /\                /\

по \/ очной   \/ очно-заочной   \/ заочной             форме обучения

          /\

На места  \/ финансируемые из регионального бюджета

          /\

          \/ с полным возмещением затрат

          /\

          \/ на внебюджетной основе

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в _______ году

 /\

 \/ общеобразовательное учреждение ______________________________________

 /\

 \/ образовательное учреждение среднего профессионального образования

_________________________________________________________________________

                     /\                              /\

Уровень образования: \/ основное общее образование   \/ среднее общее

                                                        образование

                     /\

                     \/ среднее профессиональное образование

 /\          /\

 \/ Аттестат \/ Диплом серия _______ N _________ дата выдачи ____________

                                                       /\          /\

Среднее профессиональное образование получаю впервые   \/ да       \/ нет

                /\              /\

Общежитие       \/ нуждаюсь     \/ не нуждаюсь

                               /\     /\

Имею инвалидность/статус ОВЗ   \/ да  \/ нет

Документ-подтверждение

_________________________________________________________________________

Создание  специальных  условий  при  проведении  вступительных  испытаний

в   связи   с  инвалидностью  или  ограниченными  возможностями  здоровья

 /\          /\

 \/ нуждаюсь \/ не нуждаюсь

Дата подачи заявления "__" ______ 20__ год(а) подпись заявителя _________

     С    Уставом    образовательной   организации;  лицензией  на  право

осуществления     образовательной    деятельности;    свидетельством    о

государственной     аккредитации    образовательной    деятельности    по

образовательным  программам  и  приложениями  к  ним;  с образовательными

программами,    реализуемыми  в  образовательной  организации;  правилами

приёма    и  условиями  обучения  в  данной  образовательной  организации

ознакомлен(а)

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     О  сроке предоставления оригиналов документов (настоящего заявления,

документа  об  образовании,  медицинской  справки формы 086-У, фотографии

(3 х 4) 4 шт.) до _____________________ (включительно) проинформирован(а)

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Согласен(а)  на  обработку,  использование,  распространение  (в том

числе    передачу,    обезличивание,    блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к

нему документов с целью учета поступающих на обучение

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Формуляр  с перечнем поданных документов на руки получен (при подаче

заявления лично в Организацию)

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Подпись ответственного лица приемной комиссии

"__" _________ 20__ год(а)     ______________/ __________________________

                                 (подпись)           (расшифровка)