Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                Форма заявления о предоставлении услуги

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (наименование учреждения)*

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)*

                                         (последнее - при наличии)

                                      Место регистрации (адрес)*:________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                      E-mail: ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ___________________________________________________________,
		(фамилия, имя, отчество ребенка)* (последнее - при наличии)
обучающему (ей) ся в ________________ классе*, меру социальной защиты (поддержки) в виде оплаты (нужное отметить):*
питания; проезда.
Являюсь (нужное отметить)*: родителем; законным представителем ребенка.
Ребенок относится к категории (нужное отметить)*:
	дети из малообеспеченных (малоимущих) семей, обучающиеся в 5 - 11-х классах;
	дети из многодетных семей, обучающиеся в 5 - 11-х классах;
	дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, обучающиеся в 5 - 11-х классах;
	дети-инвалиды, обучающиеся в 5 - 11-х классах;
	дети с ограниченными возможностями здоровья, обучающиеся в 5 - 11-х классах;
	дети, обучающиеся в 1 - 4-х классах;
	дети лиц, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики;
	дети, которые являются гражданами Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, дети лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке после 18.02.2022;
	детям граждан Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации".
Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги следующим способом (выберите один вариант)*:
	по электронной почте			по телефону
Прошу информировать меня о результате предоставления услуги следующим способом (выберите один вариант)*:
	по электронной почте			на личном приеме в учреждении

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

                                                  _______________________

                                                  (дата подачи заявления)

_________________________________________________________________________

                             РАСПИСКА 

                         в приеме документов

____________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество заявителя) (последнее - при наличии)    (дата)

подал (а) заявление о назначении ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

                                        (последнее - при наличии)

меры социальной защиты (поддержки) для оплаты (нужное отметить):

 питания;

 проезда.

Заявлению присвоен регистрационный номер.

Представлены документы:	1.		на		л. в		экз.
		(наименование документа)
	2.		на		л. в		экз.
		(наименование документа)
	3.		на		л. в		экз.
		(наименование документа)

(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)

-----------------------------

     *Поля, обязательные для заполнения.