Приложение N 5. Заявление на получение муниципальной услуги

Приложение N 5

                         Руководителю органа местного самоуправления

                         ________________________________________________

                                 (наименование района, города)

                         ________________________________________________

                         от гр. ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии) полностью)

                         ________________________________________________

                         (проживающего в городе, поселке, селе по адресу)

                         ________________________________________________

                                  (почтовый индекс, полный адрес,

                                         контактный телефон)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         _________________ с ____________________________

                                                  (число, месяц, год)

                                Заявление

      В связи с _________________________________________________________

        (указать причины нуждаемости в улучшении жилищных условий,

 ________________________________________________________________________

 обеспеченность жилой площадью на одного члена семьи ниже нормы принятия

 ________________________________________________________________________

     на учет по социальной ипотеке, проживание в жилом помещении, не

 ________________________________________________________________________

      отвечающем санитарным и техническим требованиям, проживание в

 ________________________________________________________________________

     коммунальной квартире, необходимость сноса занимаемых помещений)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (указать тип занимаемого объекта жилищных прав: изолированная

                    (коммунальная, количество комнат)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 прошу Вас принять меня с семьей в составе  _____  человек  на   учет для

 улучшения   жилищных   условий    по    социальной       ипотеке молодых

 семей/бюджетной/сельской (нужное подчеркнуть).

      Анкета к заявлению по  установленной  форме,  содержащая  сведения,

 необходимые для принятия моей  семьи  на  учет  для  улучшения  жилищных

 условий по социальной ипотеке, прилагается.

      Я и члены моей семьи даем согласие на  проверку  органами  местного

 самоуправления сведений, указанных в заявлении и  в  анкете,  на  запрос

 ими, а также специализированной организацией документов, необходимых для

 рассмотрения вопроса о принятии на учет.

      Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае  принятия  нас  на

 учет мы будем обязаны при изменении указанных  в  заявлении   сведений в

 месячный срок информировать  о  них  органы  местного   самоуправления в

 письменной форме по месту учета.

      Я и члены моей семьи согласны, что в случае выявления сведений,  не

 соответствующих  указанным  в  заявлении,  мы  будем  сняты  с  учета  в

 установленном законом порядке.

      Настоящим даю согласие  на  проверку  сведений  о  моих   доходах и

 принадлежащем мне на праве  собственности  имуществе  в  соответствующих

 налоговых органах и  органах  по  государственной  регистрации   прав на

 недвижимое имущество и сделок с ним.

      О  результатах  рассмотрения  заявления   просим   проинформировать

 следующим способом:

 /-\

 \-/  в электронном виде в  личном  кабинете  портала   государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан

 /-\

 \-/  в МФЦ.

                                Заявитель

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, подпись)

                        Дееспособные члены семьи:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 4. _____________________________________________________________________

                 (подписи всех дееспособных членов семьи)

                          "___"_________ 20__ г.

                             (дата прописью)

                             Анкета заявителя

 1. Фамилия, имя, отчество*(1) заявителя ________________________________

                                                   (полностью)

 ________________________________________________________________________

 2. Проживаю по адресу __________________________________________________

                           (район, улица, дом, квартира, комната)

 ________________________________________________________________________

            (указать контактный телефон: домашний, служебный)

 3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                              (вид документа)

 серия _________ номер __________ кем и когда выдан _____________________

 ________________________________________________________________________

 4. Дата рождения _______________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

 5. Место рождения ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Идентификационный номер налогоплательщика

   /-----------------------\

   \-----------------------/

           (ИНН - указать все двенадцать знаков)

 7. Место работы

 ________________________________________________________________________

       (указать полное наименование организации, отдела, должность)

 ________________________________________________________________________

        (если заявитель не работает, указать причину незанятости)

 ________________________________________________________________________

 8. ИНН организации

   /-----------------------\

   \-----------------------/

    (если заявитель не работает, то в значение ИНН проставляются нули,

              т.е. ИНН для неработающего - 0 000 000 000)

 9. Стаж на последнем месте работы составляет

   /---\

   \---/

                         (указать количество лет)

                                   /---\

 10. Общий стаж работы составляет  \---/

                         (указать количество лет)

                                               /---\

 11. Стаж работы в бюджетной сфере составляет  \---/

                            (указать количество лет)

 12. Состав семьи ________ человек:

N п/п	Ф.И.О. полностью *(1)	Родственные отношения **(2)	Дата рождения	Место рождения	Удостоверение личности (серия, номер)	ИНН	СНИЛС	Место работы, учебы	Стаж работы	ИНН организации
1.
2.
3.
4.

13. Я и члены моей семьи занимаем жилую площадь:

N п/п	Фамилия, имя, отчество *(1)	Родственные отношения	Дата рождения	Адрес	Дата прописки	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. метров (общая/ жилая)	Основание пользования (договор социального найма, найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на основании права собственности)
1.
2.

Кроме того, со мной и членами моей семьи проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество*(1)	Родственные отношения	Дата рождения	Удостоверение личности (серия, номер, кем выдан)	СНИЛС	Адрес	Дата прописки
1.
2.

14. Сведения о наличии жилых помещений, принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество*(1) (полностью)	Родственные отношения	Адрес	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. метров	Дата регистрации по свидетельству о собственности
11.
22.

15. Гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, приведшие к ухудшению жилищных условий или изменению жилищных условий заявителя и членов его семьи в последние пять лет*(4):

N п/п	Фамилия, имя, отчество*(1) (полностью)	Адрес проживания в последние пять лет	Площадь (общая/ жилая)	Состав семьи (количество человек)	Дата прописки (выписки)
11
22

 16. Совокупный уровень обеспеченности общей площадью на одного  члена  в

 семье ______________

 ________________________________________________________________________

        (указать сколько кв. метров приходится на 1 члена в семье)

 17. Тип занимаемого жилого помещения ___________________________________

             (указать тип жилого помещения: индивидуальный жилой дом, дом

 ________________________________________________________________________

        блокированной застройки, коммунальная квартира, квартира,

 ________________________________________________________________________

                            количество комнат)

 ________________________________________________________________________

                    (указать стандарт благоустройства)

 ________________________________________________________________________

 18. Использование кредитных средств банков и других организаций на любые

 взносы (приобретение квартиры, техники, плата за учебу и т.д.) (да -  1,

 нет - 2)                       /-\

                                \-/

 19. Сумма ежемесячных платежей _________________________________________

                                  (указать конкретную сумму платежей)

 ________________________________________________________________________

 20. Окончание срока платежей ___________________________________________

 21. Ежемесячный совокупный доход в семье  на  1  человека  на  основании

 заполненной декларации составляет: _____________________________________

 22. Возможность внесения первоначального взноса (паенакопления) ________

 ________________________________________________________________________

  (если возможность есть, указать, сколько %: 10%, 20%, 30%, более 30%)

 23. Категория льгот ____________________________________________________

                               (имеем/не имеем (подчеркнуть))

 ________________________________________________________________________

                  (указать основание льготы, вид льготы:

 ________________________________________________________________________

    участники программы по переселению граждан из аварийного жилищного

 ________________________________________________________________________

    фонда; граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие

 ________________________________________________________________________

 катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении

 ________________________________________________________________________

   "Маяк", и приравненные к ним лица; многодетные семьи, имеющие пять и

 ________________________________________________________________________

 более детей, нуждающиеся в улучшении жилищных условий; участники Великой

 ________________________________________________________________________

                       Отечественной войны; прочие)

 24. Категория квот граждан (указать к какой категории граждан  относится

 заявитель):

 /-\

 \-/ работник бюджетной сферы

 /-\

 \-/ работник организации

 /-\

 \-/ молодая семья

 /-\

 \-/ работник сельского населенного пункта

 /-\

 \-/ нуждающийся в неотложной поддержке

 25. Требуемый вид жилья (желаемый) _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подтверждаю, что сведения, содержащиеся  в  настоящей  анкете,  являются

 верными и точными на нижеуказанную дату.

 Заявитель:

 ________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество*(1) полностью, подпись)

 Дееспособные  члены семьи:

 1. _____________________________________________________________________

                 (подписи всех дееспособных членов семьи)

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 4. _____________________________________________________________________

 5. _____________________________________________________________________

 6. _____________________________________________________________________

                       "___"_______________ 20__ г.

                             (дата прописью)

*(1) Отчество указывается при наличии.

*(2) По кодам, указанным в пункте 2.6 приложения N 6 к Правилам и порядку постановки на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий в системе социальной ипотеки в Республике Татарстан.

*(3) Стаж работы указывается следующим образом, например: 20/01/14, где 20 - общий стаж работы, 01 - стаж работы по последнему месту работы, 14 - общий стаж в бюджетной сфере; стаж работы у детей указывается следующим образом: 00/00/00.

*(4) Обязательно к заполнению гражданами, относящимися к категории квот работников бюджетной сферы, работников организаций и граждан, нуждающихся в неотложной поддержке.