Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 26 июля 2023 года
636-пп

"Приложение 3
к Положению об областном конкурсе
на лучшие материалы средств
массовой информации, направленные
на создание тематического
информационного продукта (проекта)
по профилактике экстремистских и
террористических проявлений в
сфере межнациональных отношений

                                Согласие

                  на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                  (адрес места жительства субъекта

                             персональных данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

       личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи

                указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся  субъектом  персональных  данных  в  соответствии со  статьями

9-11 Федерального закона от 27  июля  2006 года N 152-ФЗ  "О персональных

данных", настоящим подтверждаю, что  даю  согласие  аппарату  Губернатора

Иркутской области и  Правительства  Иркутской  области,   находящемуся по

адресу: 664027, Россия, г. Иркутск, ул. Ленина, 1А, на обработку в  целях

получения социальной выплаты за победу или получение  призового   места в

областном конкурсе  на  лучшие  материалы  средств  массовой  информации,

направленные на создание тематического информационного продукта (проекта)

по профилактике экстремистских  и  террористических  проявлений  в  сфере

межнациональных отношений,  следующих  персональных  данных  (заполняются

персональные данные, на обработку которых дается согласие):

1) фамилия, имя, отчество, дата рождения;

2) паспортные данные (серия, номер, где, когда, кем выдан);

3) индивидуальный налоговый номер (ИНН);

4) реквизиты для перечисления (наименование банка, номер лицевого счета);

5) номер телефона;

то  есть  на  совершение  с  указанными  персональными  данными  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств,  включая  сбор,  запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное  подчеркнуть),

а также даю согласие на использование биометрических данных (фотографии с

награждения для размещения на сайте Правительства Иркутской области  и  в

средствах массовой информации).

Настоящее согласие действует с "__" ___________ года на срок один год.

Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие  в  любое  время  на

основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________________________________  _____________________________

      (ФИО субъекта персональных данных)                (подпись)

"__" ________ 20___ Г.

Дата заполнения согласия".