Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 1 февраля 2023 г. N 130 "Порядок маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 1 февраля 2023 г. N 130
"Порядок маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области"

В соответствии со ст. 37 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 928н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" приказываю:

1. Осуществлять медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 N 918н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (далее - приказ Минздрава РФ N 918н).

2. Осуществлять медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 928н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

2. Утвердить:

2.1. Перечень медицинских организаций Смоленской области, оказывающих медицинскую помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и осуществляющих диспансерное наблюдение (приложение 1);

2.2. Регламент оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области (приложение 2);

2.3. Регламент оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области (приложение 3);

2.4. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющим показания к имплантации ЭКС на территории Смоленской области (приложение 4);

2.5. Регламент оказания медицинской помощи больным острым коронарным синдромом на территории Смоленской области (приложение 5);

2.6. Показания для перевода/госпитализации в РСЦ "Смоленская областная клиническая больница" и ПСО "Клиническая больница скорой медицинской помощи" (приложение 6);

2.7. Протокол принятия решения о проведении ТЛТ (приложение 7);

2.8. Добровольное информированное согласие на перевод в РСЦ "Смоленская областная клиническая больница" и ПСО "Клиническая больница скорой медицинской помощи" (приложение 8);

2.9. Маршрутизация пациентов с ОКС в Смоленской области в случае выхода из строя ангиографической установки (приложение 9);

2.10. Алгоритм постановки на диспансерное наблюдение пациентов ССЗ после выписки из стационара (приложение 10);

2.11. Схема маршрутизации больных ОКС/ОИМ, без подъема сегмента ST, ОСН (отёк лёгких, кардиогенный шок, ТЭЛА) на территории Смоленской области (приложение 11);

2.12. Схема маршрутизации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST на территории Смоленской области, требующих экстренного коронарного вмешательства (приложение 12);

2.13. Схема маршрутизации больных ХСН, стабильная ИБС, НСР, не требующие имплантации ЭКС, резистентной АГ на территории Смоленской области (приложение 13);

2.14. Схема маршрутизации больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца на территории Смоленской области (приложение 14);

2.15. Схема маршрутизации пациентов, имеющих показания к имплантации электрокардиостимулятора на территории Смоленской области (приложение 15);

2.16. Регламент оказания медицинской помощи пациентам по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" на территории Смоленской области (приложение 16);

2.17. Регламент маршрутизации пациентов при остром нарушении мозгового кровообращения на территории Смоленской области (приложение 17);

2.18. Перечень медицинских организаций, в структуре которых организован региональный сосудистый центр и первичные сосудистые отделения и в их структуре неврологическое отделение для больных с ОНМК с указанием зоны ответственности (приложение 18);

2.19. Карта-схема маршрутизации больных с ОНМК (приложение 19);

2.20. Протокол процедуры тромболизиса при ишемическом инсульте (приложение 20);

2.21. Регламент маршрутизации пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (приложение 21);

2.22. Регламент маршрутизации пациентов с хронической сердечной недостаточностью на территории Смоленской области (приложение 22);

2.23. Регламент взаимодействия медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи (включая межтерриториальное взаимодействие с медицинскими учреждениями регионального и федерального уровней) при оказании медицинской помощи пациентам, требующим проведение кардиохирургического, сосудистого и иного высокотехнологического вмешательства, в том числе в профильных федеральных центрах (приложение 23);

2.24. Форма ежемесячного отчета кардиологического отделения для лечения ОКС/ОИМ (приложение 24);

2.25. Формы ежедневного отчета (приложение 25).

3. Главному врачу ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1" (Пчелова Е.В.) обеспечить:

3.1. Консультации в Центре амбулаторной кардиологии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесшими ОКС/ОИМ, которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция г. Смоленска и Смоленской области;

3.2. Взаимодействие Центра амбулаторной кардиологии с РСЦ, ПСО, медицинскими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь пациентам г. Смоленска и Смоленской области с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

3.3 Проведение нагрузочного тестирования (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест, чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС)) пациентам кардиологического профиля по направлению врачей-кардиологов поликлиник г. Смоленска и поликлинических отделений ЦРБ Смоленской области.

4. Главному врачу ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" (Волынец Л.И.) обеспечить круглосуточную работу консультативного поста врача-по дистанционному приему, расшифровке ЭКГ, переданных медицинскими работниками бригады СМП (далее - КДКП) для определения дальнейшей тактики ведения пациентов с ОКС.

5. Главным врачам медицинских организаций обеспечить:

5.1. Организацию медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с маршрутизацией, утвержденной настоящим приказом, а также Стандартами оказания медицинской помощи и Клиническими рекомендациями, одобренными Научно-практическим советом Минздрава РФ;

5.2. Формирование и ведение регистра пациентов высокой группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям на каждом терапевтическом участке;

5.3. Диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с приложением к Порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" согласно сформированным помесячным планам диспансерного наблюдения и контроль за исполнением со стороны руководства;

5.4. Взаимодействие с Центром амбулаторной кардиологии в части обеспечения направления пациентов кардиологического профиля на консультации и проведение нагрузочного тестирования (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС);

6. Главному врачу ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи" (Савкина Л.Ю.) обеспечить передачу бригадами СМП ЭКГ на круглосуточный консультативный пост врача-кардиолога регионального сосудистого центра для определения дальнейшей тактики ведения пациентов с ОКС.

7. Руководителям медицинских учреждений здравоохранения г. Смоленска и Смоленской области иных форм собственности: Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Смоленск" (Морозов М.В.), ФГБУЗ МСЧ N 135 ФМБА России (г. Десногорск) (Азаренков А.В.), Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Смоленск", ООО "АльфаМед" обеспечить порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с положениями настоящего приказа.

8. Признать утратившими силу

приказ Департамента от 28.09.2022 N 1201 (ред. от 19.10.2022 N 1283) "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области";

приказ Департамента от 28.10.2022 N 1315 "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Смоленской области".

9. Контроль исполнения настоящего приказа возложить заместителя начальника Департамента И.М. Веселову, главного внештатного специалиста-кардиолога Департамента Завадкина А.В., главного внештатного специалиста-невролога Департамента Маслову Н.Н., главного внештатного специалиста ангионевролога Департамента Синельщикову А.В.

Начальник Департамента

О.С. Стунжас

Приложение N 1
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Перечень
медицинских организаций Смоленской области, оказывающих медицинскую помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и осуществляющих диспансерное наблюдение

1. ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница"

2. ОГБУЗ "Клиническая больница N 1"

3. ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи"

4. Центр амбулаторной Кардиологии на базе ОГБУЗ "Консультативно - диагностическая поликлиника N 1 (г. Смоленск)

5. ОГБУЗ "Велижская ЦРБ" (г. Велиж)

6. ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" (г. Вязьма)

7. ОГБУЗ "Гагаринская ЦРБ" (г. Гагарин)

8. ОГБУЗ "Демидовская ЦРБ" (г. Демидов)

9. ОГБУЗ "Дорогобужская ЦРБ" (г. Дорогобуж)

10. ОГБУЗ "Ельнинская ЦРБ" (г. Ельня)

11. ОГБУЗ "Краснинская ЦРБ" (г. Красный)

12. ОГБУЗ "Кардымовская ЦРБ" (г. Кардымово)

13. ОГБУЗ "Монастырщинская ЦРБ" (г. Монастырщина)

14. ОГБУЗ "Починковская ЦРБ" (г. Починок)

15. ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" (г. Рославль)

16. ОГБУЗ "Руднянская ЦРБ" (г. Рудня)

17. ОГБУЗ "Сафоновская ЦРБ" (г. Сафоново)

18. ОГБУЗ "Смоленская ЦРБ" (г. Смоленск)

19. ОГБУЗ "Сычевская ЦРБ" (г. Сычевка)

20. ОГБУЗ "Хиславичская ЦРБ" (пгт. Хиславичи)

21. ОГБУЗ "Ярцевская ЦРБ" (г. Ярцево)

22. ФГБУЗ МСЧ N 135 ФМБА России (г. Десногорск)

23. ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1 (г. Смоленск)

24. ОГБУЗ "Поликлиника N 2" (г. Смоленск)

25. ОГБУЗ "Поликлиника N 3" (г. Смоленск)

26. ОГБУЗ "Поликлиника N 4" (г. Смоленск)

27. ОГБУЗ "Поликлиника N 6" (г. Смоленск)

28. ОГБУЗ "Поликлиника N 7" (г. Смоленск

29. ОГБУЗ "Поликлиника N 8" (г. Смоленск)

30. Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Смоленск"

31. ООО "АльфаМед"

32. Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Смоленск".

Приложение N 2
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Регламент оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области

1. Для оказания первичной медико-санитарной помощи при обострении хронических сердечно-сосудистых заболеваний, не опасных для жизни больного и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций организуется отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи.

2. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами поликлиник, поликлинических отделений ЦРБ и центра амбулаторной кардиологии (ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1").

3. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами в амбулаторных условиях в кардиологических кабинетах по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых цехового врачебного участка, врачей-специалистов, при самостоятельном обращении больного в медицинскую организацию, а также при дистанционном консультировании больных с использованием информационных технологий. В случае отсутствия в медицинской организации кардиологического кабинета первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказывается в терапевтических кабинетах врачом-терапевтом участковым.

4. При невозможности оказания первичной специализированной медицинской помощи в терапевтических кабинетах медицинских организациях, в которых отсутствует кабинет кардиолога, пациенты, для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, направляются в кардиологический кабинет медицинской организации, которая является для данного района Межмуниципальным центром. При невозможности оказать помощь в Межмуниципальном центре (неэффективность проводимого лечения, потребность в дообследовании, которое отсутствует в Межмуниципальном центре, необходимость направления на ВМП) пациенты направляются в консультативную поликлинику ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" (жители Смоленской области) или амбулаторный кардиологический центр ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1" г. Смоленска (жители г. Смоленска).

5. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях (в соответствии с критериями, изложенными в приказ Минздрава РФ N 918н), больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "кардиология" в стационарных условиях, т.е. в кардиологические отделения Межмуниципальных медицинских центров.

6. Специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

7. Решение о необходимости направления больного для оказания высокотехнологичной, медицинской помощи в плановом порядке принимается врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей первичную медико - санитарную помощь, с привлечением при необходимости врачей-специалистов разных профилей.

8. В случае отсутствия медицинских показаний к специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, больной направляется под наблюдение врача-кардиолога, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта участкового цехового врачебного участка в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара в соответствии с рекомендациями по лечению.

9. Специализированная медицинская помощь больным оказывается в стационарных условиях или в условиях дневного стационара по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых цехового врачебного участка, врачей-кардиологов, врачей-специалистов, при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи, а также при самостоятельном обращении больного в медицинскую организацию.

10. Этапность при оказании медицинской помощи жителям Смоленской области в амбулаторных условиях: 1 этап: ЦРБ; 2 этап: межмуниципальный медицинский центр или консультативная поликлиника ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница". При наличии показаний к стационарному лечению - кардиологическое отделение ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница".

11. Этапность при оказании медицинской помощи жителям города Смоленска в амбулаторных условиях: 1 этап: кардиологические кабинеты поликлиник; 2 этап: амбулаторный кардиологический центр (ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1" г. Смоленска).

При показаниях к стационарному лечению: в соответствии с утвержденными данным приказом схемами маршрутизации.

Специализированная медицинская помощь больным оказывается в медицинских организациях, имеющих в своей штатной численности врачей - специалистов по специальностям, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 декабря 2014 г. N 796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи".

12. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в соответствии с Порядком оказания скорой и неотложной помощи в Смоленской области, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

13. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме /остром инфаркте миокарда оказывается в соответствии с приложением N 11, N 12 настоящего приказа.

14. При наличии показаний к проведению плановой рентгенэндоваскулярной диагностики врачебная комиссия медицинской организации, которая определяет показания к проведению рентгенэндоваскулярной диагностики, направляет пациента в поликлинику ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" или ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" в соответствии с маршрутизацией пациентов (приложение N 12 настоящего приказа).

15. При выявлении у пациента, находящегося на стационарном лечении в медицинских организациях Смоленской области, показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным и/или кардиохирургическим вмешательствам (имплантация ЭКС), осуществляется его перевод согласно маршрутизации в ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" или ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи", имеющие в своем составе отделение РХМДиЛ (приложение N 12 настоящего приказа).

16. Медицинская эвакуация осуществляется санитарным транспортом медицинской организации, направляющей больного, при необходимости с привлечением санитарно-авиационной эвакуации, отделения экстренной и плановоконсультативной помощи ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница".

17. После завершения рентгенэндоваскулярной диагностики больному при наличии медицинских показаний выполняется операция с применением РХМДиЛ. При невозможности выполнения оперативного вмешательства в условиях ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница", ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" больной, при наличии медицинских показаний, направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в клиники Федерального уровня. При необходимости перед направлением на ВМП проводится телемедицинская консультация.

Проведение телемедицинских консультаций между специалистами медицинских организаций Смоленской области возможно со специалистами МО 3 го уровня (ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница", ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи"), так и с Федеральными клиниками в соответствии с Порядком проведения дистанционных консультаций на территории Смоленской области (Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 24.05.2019 N 664 "Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Смоленской области").

18. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и/или повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и/или комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенном в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 декабря 2014 г. N 796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи".

19. При наличии у больного медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 02.10.2019 N 824н "Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения".

20. После оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях больному на руки выдается выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного с результатами проведенного обследования и лечения, рекомендациями по дальнейшей тактике наблюдения, обследования и лечения (с указанием вида ВМП, кода ВМП).

21. После оказания высокотехнологичной медицинской помощи продолжение лечения осуществляется в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

22. Больные, получившие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на территории Смоленской области направляются для медицинской реабилитации в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации в соответствии с Приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению N 724 и от 14.06.2022 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по медицинской реабилитации на территории Смоленской области".

23. Штатные нормативы, цели и задачи работы, показания к госпитализации и стандарты оснащения кардиологического кабинета, кардиологического дневного стационара, кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии устанавливаются с приложениями N 1-6, 11-13 к приказа Минздрава РФ N 918н.

24. После оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи больные ССЗ направляются в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь или специализированную медицинскую помощь для диспансерного наблюдения в соответствии с приказом Минздрава РФ N 168н от 15.03.2022 "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

Приложение N 3
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Регламент оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области

1. Настоящее приложение регулирует вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области.

2. К основным состояниям и заболеваниям системы кровообращения

кардиологического профиля, требующим экстренной и неотложной медицинской помощи, относятся: а) внезапная сердечная смерть (смерть в течение часа от появления симптомов); б) острый коронарный синдром; в) нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения или коронарной недостаточностью или их прогрессированием; г) кардиогенный шок, выраженная артериальная гипотензия кардиогенной, сосудистой или неясной природы; д) синкопальные состояния аритмической, сосудистой или неясной природы; е) другие формы острой сердечной недостаточности; ж) гипертонический криз, в том числе осложненный острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, продолжающимся носовым кровотечением; з) тромбоэмболия легочной артерии.

3. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения кардиологического профиля включает два основных этапа: первый - догоспитальный, осуществляемый в порядке скорой медицинской помощи; второй - стационарный, осуществляемый в кардиологических отделениях с палатами реанимации и интенсивной терапии или в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

4. Для оказания консультативной помощи врачебным (фельдшерским) бригадам скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе на базе ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" круглосуточно функционирует кардиологический диагностический консультационный пункт (далее - КДКП), оснащенный современной аппаратурой для аудиосвязи и приема регистрируемых у пациента электрокардиограмм.

5. Сотрудники бригад скорой медицинской помощи, осуществляющие регистрацию электрокардиограммы (далее ЭКГ) у пациентов с кардиологической патологией, отправляют ЭКГ пациента в КДКП в соответствии с алгоритмом работы комплекса по дистанционной передаче ЭКГ для получения консультативной помощи и определения дальнейшей тактики лечения больного.

6. Передача ЭКГ и заключений осуществляется посредством медицинской информационной системы "Микард".

7. Передача ЭКГ обязательна при всех случаях установления бригадой СМП кардиологического диагноза.

8. С целью консультирования бригад СМП по тактике ведения пациента на догоспитальном этапе и по дальнейшей маршрутизации пациента в дополнении к ЭКГ бригада обязательно должна указать следующие сведения:

- ФИО и возраст пациента;

- ФИО врача/фельдшера, передающего данные, либо идентификатор бригады (для возможности связи);

- время начала заболевания;

- время первичного медицинского контакта (ПМК);

- симптомы и динамику заболевания (сжато);

- состояние пациента на момент передачи данных (тяжесть, объективные данные: АД, ЧСС, ЧДД, SpO2);

- доступные сведения из анамнеза пациента;

- время, требующееся на доставку пациента в ПСО/РСЦ.

- Сведения, указанные в п. 8 настоящего приложения передаются дежурному врачу КДКП либо в комментариях к ЭКГ в системе МИКАРД, либо по телефону: 8-4812-64-48-28.

9. Врач КДКП оценивает переданную информацию о пациенте, ЭКГ и консультирует бригаду по дальнейшей тактике лечения и маршрутизации пациента (на основе информации, предоставленной бригадой СМП).

10. В случае отсутствия дополнительной информации, указанной в п. 8, врач КДКП только описывает ЭКГ в системе Микард.

11. Передача заключения бригаде СМП осуществляется либо в заключении по ЭКГ в системе МИКАРД, либо устно по телефону (в случае звонка бригады в КДКП) с внесением соответствующей записи в Журнал консультаций КДКП.

12. Сроки передачи заключения о результатах консультации составляют от 10 минут до 1 часа, без учета времени, затраченного на передачу данных.

13. Бригада скорой медицинской помощи незамедлительно осуществляет медицинскую эвакуацию пациентов с экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь и имеющие в своей структуре отделение РХМДиЛ и/или кардиологическое отделение с палатой интенсивной терапии и реанимации, в которых обеспечивается круглосуточная специализированная медицинская помощь больным ССЗ согласно утверждённой маршрутизации с учётом результатов консультации материалов с врачом КДКП.

14. Во время медицинской эвакуации бригада СМП обеспечивает лечение пациентов в полном соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и национальными клиническими рекомендациями, включая тромболитическую терапию.

15. При внезапном ухудшении состояния больного при медицинской эвакуации бригадой СМП возможна транспортировка таких пациентов в ближайшую медицинскую организацию, в составе которой имеется кардиологическое отделение с блоком интенсивной терапии и реанимации или реанимационное отделение. Далее, при стабилизации состояния больного, возможен перевод его для дальнейшего лечения в профильные МО 3-го уровня в установленном порядке (Приложение N 6).

16. Дежурный медицинский персонал неспециализированных медицинских организаций, в случае поступления в реанимационное отделение пациентов с ОКС с нарушением витальных функций, обязан организовать скорейшую консультацию материалов с медицинским персоналом КДКП и согласовать дальнейшую тактику лечения и медицинской эвакуации пациента с ОКС для дальнейшего лечения в центр с ЧКВ.

17. В случае невозможности, по медицинским показаниям, эвакуации пациента с ОКС силами бригады СМП дежурный медицинский персонал даёт заявку в отделение экстренной и плановой консультативной помощи ОГБУЗ "СОКБ" для вызова на себя реанимационной бригады для транспортировки в центр с ЧКВ. Телефон диспетчера ОЭПКК ОГБУЗ "СОКБ" 8-4812-55-36-25.

18. При необходимости перевода пациента в профильные Федеральные центры для возможного оперативного лечения предварительно проводится телемедицинская консультация. При подтверждении показаний к оперативному лечению и согласования перевода пациента медицинская эвакуация осуществляется силами отделения экстренной и плановой консультативной помощи ОГБУЗ "СОКБ" либо регионального центра медицины катастроф.

19. Оказание неотложной медицинской помощи больным ССЗ осуществляется в соответствии с приказом Департамента от 02.12.2022 N 1450 "О совершенствовании организации оказания неотложной медицинской помощи населению на территории Смоленской области". При поступлении на пульт "03" вызова от населения прием, регистрация и первичная сортировка вызовов с последующим принятием решения о передаче вызовов с неотложными состояниями осуществляется в соответствии с положениями указанного приказа.

20. Список контактных данных ответственных сотрудников медицинских организаций для взаимодействия при организации медицинской помощи пациентам с ОКС на территории Смоленской области:

а. Старший врач смены ОГБУЗ "ССМП" - 38-06-38

б. Диспетчер ОЭПКК ОГБУЗ "СОКБ" 8-4812-55-36-25.

в. Отдел консультативно-диагностической помощи РСЦ "СОКБ" - 8-4812-68-38-44.

г. Территориальный центр медицины катастроф - 8-4812-44-26-98.

д. Круглосуточный кардиологический консультационный пункт РСЦ-8-4812-64-48-28.

е. Заведующий РСЦ- 8-4812-52-69-41 (в рабочие дни).

ж. Отделение кардиологии РСЦ - 8-4812-55-60-60.

з. Отделение кардиологии ПСО ОГБУЗ "КБСМП" - 8-4812-242-000 (доб. 242).

и. Отделение кардиологии ПСО ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" - 8-48131-4-20-03.

к. Отделение кардиологии ПСО ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" - 8-4813-4649-23.

Приложение N 4
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Регламент оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющим показания к имплантации ЭКС на территории Смоленской области

1. Настоящее Приложение регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющим показания к имплантации/реимплантации ЭКС на территории Смоленской области.

2. При выявлении на догоспитальном или госпитальном этапе показаний к имплантации ЭКС в экстренном порядке пациенты доставляются в медицинские организации, указанные в "Схеме маршрутизации пациентов, имеющих показания к имплантации ЭКС на территории Смоленской области" (приложение 15 настоящего приказа).

3. В случае затруднения при интерпретации данных электрокардиографического исследования сотрудники бригад СМП осуществляют передачу ЭКГ в КДКП, в соответствии с приложением N 3 к настоящему приказу.

4. По итогам консультации врачом КДКП бригада СМП незамедлительно осуществляет медицинскую эвакуацию пациентов, имеющих экстренные показания к имплантации ЭКС согласно утверждённой маршрутизации (приложение 16 настоящего приказа) с учётом результатов консультации материалов с врачом КДКП.

5. Во время медицинской эвакуации бригада СМП обеспечивает лечение пациентов в полном соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и национальными клиническими рекомендациями.

6. При внезапном ухудшении состояния больного допускается транспортировка таких пациентов в ближайшую медицинскую организацию, в составе которой имеется кардиологическое отделение с блоком интенсивной терапии и реанимации или реанимационное отделение. Далее, при стабилизации состояния больного, возможен перевод его для дальнейшего лечения в профильные МО 3-го уровня.

7. Плановые консультации пациентов, возможно имеющих показания к имплантации/реимплантации ЭКС осуществляются:

7.1. Для зоны ответственности КБСМП в терапевтическом корпусе N 7 ОГБУЗ "КБСМП" по пятницам с 12.00.

7.2. Для зоны ответственности СОКБ по вторникам и четвергам в консультативно-диагностической поликлинике ОГБУЗ "СОКБ", 2 этаж кабинет 315.

8. Тестирование ЭКС осуществляется:

8.1. Для зоны ответственности КБСМП в терапевтическом корпусе N 7 ОГБУЗ "КБСМП" по пятницам с 12.00.

8.2. Для зоны ответственности СОКБ по вторникам и четвергам в консультативно-диагностической поликлинике ОГБУЗ "СОКБ", 3 этаж кабинет 311.

Приложение N 5
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Регламент маршрутизации пациентов острым коронарным синдромом на территории Смоленской области

Основные понятия.

Первичное сосудистое отделение (ПСО) - отделение для лечения экстренной сердечно-сосудистой патологии, организованное в рамках реализации Программы совершенствования медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями. Оказывает специализированную медицинскую помощь пациентам с указанными заболеваниями, развившимися в утверждённой зоне ответственности, вне зависимости от места прописки или постоянного проживания пациента.

В регионе функционируют 3 ПСО:

- на базе ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" - развернуто 28 коек для лечения больных ОИМ/ОКС, в том числе 6 коек интенсивной терапии;

- на базе ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" - развернуто 30 коек для лечения больных ОИМ/ОКС, в том числе 6 койки блока интенсивной терапии.

- ПСО на базе ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" в составе, которого функционирует отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции и кардиологическое отделение для лечения больных с ОИМ и ОКС (далее - ПСО "КБСМП"). Оказывает специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам ОКС/ОИМ, развившимся в утверждённый зоне ответственности вне зависимости от места прописки или постоянного проживания пациента.

Региональный сосудистый центр - подразделение ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" (далее - РСЦ), оказывает специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам ОКС/ОИМ, развившимся в утверждённый зоне ответственности вне зависимости от места прописки или постоянного проживания пациента, а также пациентам, которые подлежат переводу в РСЦ при наличии показаний.

Зона ответственности - перечень муниципальных образований, утверждённых приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению, пациенты из которых доставляются в указанные отделения при подозрении на развитие экстренной сердечно-сосудистой патологии, вне зависимости от прописки и места постоянного проживания.

Перевод в РСЦ - взаимодействие между МО для перевода пациента для дальнейшего лечения в РСЦ при наличии показаний и согласования перевода с заведующими профильными отделениями РСЦ и/или заведующим РСЦ.

К ОКС относятся состояния, соответствующие шифрам I20.0, I20.9, I21 - I22, I 24.9 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

Перечень медицинских организаций, участвующих в маршрутизации пациентов с ОКС:

1. ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" (РСЦ).

2. ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" (ПСО с ангиографической установкой).

3. ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" (ПСО без ангиографической установки).

4. ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" (ПСО без ангиографической установки).

Зоны ответственности ПСО и РСЦ изложены в Приложениях N 11 и 12 к настоящему приказу.

Общие положения

Данный Регламент определяет оказание медицинской помощи больным ОКС, с участием первичных сосудистых отделений и регионального сосудистого центра. Каждое ПСО имеет свою зону ответственности. РСЦ является головным медицинским подразделением в Смоленской области по оказанию медицинской помощи больным ОКС/ОИМ.

Заведующий РСЦ осуществляет руководство и контроль за работой ЦРБ, ПСО и РСЦ при оказании помощи больным сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области в рамках существующих федеральных и региональных Порядков оказания медицинской помощи.

Все пациенты (при условии информированного согласия) при подозрении на ОКС/ОИМ должны доставляться в указанные ПСО или РСЦ в соответствии с утверждённой маршрутизацией (приложение N 11, N 12). В случае отказа пациента от лечения в ПСО/РСЦ медицинские работники действуют в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пациенты без регистрации на территории РФ, жители других государств доставляются бригадами СМП в то ПСО, в зоне ответственности которого возникло/зарегистрировано заболевание. При временном нахождении на территории ответственности ПСО/РСЦ и наличии прописки в другом районе Смоленской области или регионе РФ больные сосудистыми заболеваниями госпитализируются в то ПСО/РСЦ, в зоне ответственности которого возникло/зарегистрировано заболевание. Переводы больных ОКС/ОИМ между ПСО/РСЦ осуществляются только при наличии медицинских показаний и при согласовании между заведующими отделениями, заведующим РСЦ, ответственными дежурными врачами (в ночное время, выходные или праздничные дни).

При наличии у больного выраженных нарушений витальных функций, требующих проведения неотложных лечебных или реанимационных мероприятий, бригада СМП должна доставить больного в ближайшее ПСО/РСЦ или МО с отделением реанимации и интенсивной терапии. Отказ в госпитализации больных с сосудистыми заболеваниями, находящихся в тяжелом состоянии, если дополнительная транспортировка может ухудшить его состояние, не допускается.

Перенаправление пациентов в другие ПСО/РСЦ возможно только после осмотра пациента, оценки риска и согласования перевода между заведующими профильными отделениями, заведующим РСЦ или дежурным врачом ПСО/РСЦ (в ночное время, выходные и праздничные дни), куда перенаправляется пациент. Во время ожидания транспортировки и во время транспортировки медицинский персонал медицинских организаций и бригад СМП обеспечивает лечение больного ОКС/ОИМ в соответствии со стандартами, включая проведение ТЛТ.

Все больные с подозрением на ОКС/ОИМ, доставленные в приёмные отделения МО Смоленской области бригадами СМП или в порядке самообращения, должны быть осмотрены дежурным врачом с оформлением утверждённой медицинской документации. Перенаправление пациентов с острой сосудистой патологией в другие стационары без осмотра врача и согласования перевода не допускается.

При выявлении показаний к переводу/доставке пациента в РСЦ или ПСО "КБСМП" (согласно маршрутизации) дежурный врач СМП, ПСО или ЦРБ в обязательном порядке информирует дежурного врача РСЦ или ПСО "КБСМП" о транспортировке больного в соответствии приложением N 6 настоящего приказа.

При переводе в РСЦ или ПСО "КБСМП" для оперативного лечения к медицинской документации прикладывается информированное согласие на перевод для оперативного лечения (Приложение N 8).

При выявлении в период лечения в ПСО/ЦРБ показаний к оперативному лечению в условиях РСЦ или ПСО "КБСМП" медицинский персонал должен действовать в соответствии с порядком перевода (Приложение N 6).

Больные с ОКС получают медицинскую помощь в три основных этапа:

первый - догоспитальный, осуществляемый в рамках скорой медицинской помощи, оказывается фельдшерскими и врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказами Минздрава РФ.

второй - стационарный, где оказание специализированной медицинской помощи больным с ОКС осуществляется в ПСО и РСЦ.

третий - медицинская реабилитация по окончании срока стационарного лечения, с учётом противопоказаний (Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению N 724 от 14.06.2022 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по медицинской реабилитации на территории Смоленской области").

Алгоритм лечебной тактики при ОКС с подъёмом сегмента ST

1. Основной целью лечения ОКСПБТ является реперфузия, в качестве стратегий которой в настоящее время используется первичное чрескожное коронарное вмешательство (далее первичное ЧКВ) или фармако-инвазивная стратегия (тромболизис с последующей КАГ /ЧКВ).

2. При ОКСПБТ в первые 12 часов от начала развития симптомов проведение первичной ЧКВ является предпочтительным при согласии пациента и возможности доставки его в ЧКВ - центр в течение 60 минут от времени первого медицинского контакта (далее ПМК).

3. Проведение тромболитической терапии (далее ТЛТ) должно рассматриваться как часть фармако-инвазивной стратегии реперфузии в ситуации, когда выполнение первичного ЧКВ невозможно в сроки 120 минут от ПМК. Временной промежуток 120 минут отсчитывается от ПМК до введения проводника в инфаркт-связанную артерию (далее ИСА). Введение тромболитика должно начинаться не позднее 10 минут с момента постановки диагноза OKCnST.

4. Рутинная стратегия первичного ЧКВ также рекомендуется пациентам, поступившим в ЧКВ-центр в интервале 12-48 часов от начала симптомов, в качестве ограничений/противопоказаний к первичному ЧКВ не рассматриваются: возраст, указания на нарушение азот-выделительной функции почек, сопутствующие заболевания и состояния.

5. Проведение первичного ЧКВ возможно рассмотреть, если от начала симптомов прошло более 48 часов в случаях продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда с симптомами сердечной недостаточности, угрожающими жизни нарушениями ритма сердца.

6. Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ тромболизису у пациентов с ОКСПБТ, осложненном кардиогенным шоком или тяжелой сердечной недостаточностью (при соблюдении временных интервалов доставки).

7. У пациентов после остановки кровообращения, предположительно вызванной ОКСГОТ, уровень сознания не должен быть основанием для воздержания от выполнения КАГ с намерением выполнить первичное ЧКВ.

8. При ожидаемом времени доставки пациента в ЧКВ-центр более 60 минут и при давности развития симптомов менее 12 часов на догоспитальном этапе должна проводится ТЛТ (при отсутствии противопоказаний). Для оценки показаний и учёта противопоказаний на догоспитальном этапе обязательно заполняется Протокол принятия решения о проведении ТЛТ (приложение N 8 к данному приказу).

9. Всем пациентам с ОКСГОТ, получившим ТЛТ (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения ЧКВ) рекомендован незамедлительный перевод в медицинские организации, проводящие ЧКВ в круглосуточном режиме (в соответствии с маршрутизацией).

10. У пациентов с ОКСГОТ с противопоказаниями к ТЛТ рекомендуется стремиться выполнить ЧКВ даже в случае отклонений в соблюдении временных требований.

11. При наличии относительных противопоказаний в ЧКВ-центре возможна вынужденная ТЛТ без последующего ЧКВ.

12. Относительными противопоказаниями к первичному ЧКВ может считаться доказанная аллергическая реакция на контрастный препарат или критически высокая масса тела пациента (превышающая максимально допустимую производителями имеющихся ангиографических установок). В этом случае пациентам может быть проведена ТЛТ без последующего ЧКВ.

Целевые значения временных интервалов при оказании помощи больным ОКСШТ:

- максимальное время от ПМК до регистрации ЭКГ и постановки диагноза - менее 10 мин;

- максимальное время с момента постановки диагноза ОКСПБТ до первичного ЧКВ (время открытия ИСА) - менее 120 мин. (если данный временной промежуток не соблюдается, следует рассмотреть проведение тромболизиса);

- максимальное время с момента постановки диагноза ОКСГОТ до открытия ИСА у пациентов, доставленных в ЧКВ центр - менее 60 мин;

- максимальное время с момента постановки диагноза ОКСГОТ до открытия ИСА у пациентов, переведенных в ЧКВ-центр - менее 90 мин;

- максимальное время с момента постановки диагноза ОКСГОТ до начала инфузии тромболитика у пациентов, не подходящих по времени к выполнению первичного ЧКВ - менее 10 мин;

- временной интервал от начала тромболизиса до оценки его эффективности (успешный или неуспешный) 60 - 90 мин;

- временной интервал от начала тромболизиса до выполнения КАГ (при успешном тромболизисе) 2 - 24 ч.

Указанные временные интервалы должны быть зарегистрированы в медицинской документации для каждого случая ОКС.

Алгоритм диагностики и лечения ОКС с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе

Код МКБ 10	Диагноз	Объём медицинской помощи	Тактика бригады
I 21.0 - I 22.9	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (неосложненный).	1. ЭКГ (передача в КДКП) 2. ЭКГ - мониторинг 3. Пульсоксиметрия 4. Катетеризация периферической вены. 5. Ингаляция кислорода при сатурации менее 90%. 6. Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать 7. Клопидогрел 600 мг внутрь или Тикагрелор 180 внутрь.	1. Медицинская эвакуация в ПСО/РСЦ. 2. Транспортировка на носилках. 3. При отказе от транспортировки актив СМП через 2 часа. 4. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	- при боли	1. Морфин до 10 мг в/венно, медленно, дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/венно (при наличии противопоказаний к введению морфина) 2. Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей 1 - 2 дозы распылить под язык. 3. При рецидивирующих болях и исключении инфаркта правого желудочка и отсутствии гипотонии - изосорбида динитрат 10 мг или нитроглицерин 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно со скоростью 8 - 80 кап. в мин.
	при невозможности в течении 60 минут медицинской эвакуации больного в центр ЧКВ и давностью боли менее 12 часов	1. Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать 2. Клопидогрел 300 мг внутрь (старше 75 лет - 75 мг) 3. Гепарин натрия 4000 МЕ в/венно или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно 4. Тромболитическая терапия: фортелизин 15 мг в/венно болюсом (учёт показаний и противопоказаний).
I 21.0 - I 22.9	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (осложненный).	См мероприятия "Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (неосложненный)".	1. Медицинская эвакуация в ПСО/РСЦ. 2. Транспортиров ка на носилках. 3. При отказе от транспортировки актив СМП через 2 часа. 4. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	Нарушениями сердечного ритма: - тахиаритмией без нарушения гемодинамики	Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.
	Тахиаритмией с нарушениями гемодинамики	1. Премедикация для ЭИТ. 2. Электроимпульсная терапия (выбор мощности заряда в зависимости от вида аритмии).
	Брадиаритмией без нарушений гемодинамики и ЧСС > 40/мин.	Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.
	Брадиаритмией без нарушений гемодинамики и ЧСС < 40/мин.	Атропин 0,5 - 1 мг в/венно/
	Брадиаритмией при нарушениях гемодинамики	1. Атропин 0,5 - 1 мг в/венно 2. Временная кардиостимуляция для БИТ
I 50.1	Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких)	1. ЭКГ (КДКП) 2. Придать положение с высоко поднятым изголовьем; 3. Пульсоксиметрия; 4. Оксигенотерапия: от ингаляции O.2 через маску до ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%); 5. ЭКГ мониторинг; 6. Катетеризация вены.	1. Медицинская эвакуация в ПСО/РСЦ. 2. Транспортиров ка на носилках. 3. При отказе от транспортировки актив СМП через 2 часа. 4. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	при систолическом АД > 90 мм рт. ст.	1. Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно со скоростью 8 - 80 кап. в мин. 2. Фуросемид 40 - 80 мг в/венно болюсно.
	при психомоторном возбуждении	1. Морфин до 10 мг в/венно, дробно
	при сохранении САД > 150 мм рт. ст	1. Урапидил 12,5 - 25 мг в/венно 2. Дроперидол 2,5 - 5 мг в/венно
	при систолическом АД < 90 мм рт. ст	1. Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 3 - 15 мкг/кг*мин. ИЛИ 2. Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин.
R57.0	Кардиогенный шок - при отсутствии признаков отека легких	1. Пульсоксиметрия 2. Ингаляция кислорода 3. Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/венно струйно 20 мл в минуту 4. При недостаточном эффекте: Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5 - 15 мкг/кг*мин и / ИЛИ 5. Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин.	1. Медицинская эвакуация в ПСО/РСЦ. 2. Транспортиров ка на носилках. 3. При отказе от транспортировки актив СМП через 2 часа. 4. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	при наличии признаков отёка лёгких	1. Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5- 15 мкг/кг*мин.и/или Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин. 2. А также см. раздел ОЛЖН (сердечная астма, отёк лёгких).

Алгоритм лечебной тактики при ОКС без подъема сегмента ST

1. При ОКСБПБТ в первые 72 часа от начала развития симптомов пациенты очень высокого, высокого и умеренного (промежуточного) риска доставляются в ЧКВ-центр при отсутствии противопоказаний для КАГ и ЧКВ, при наличии согласия пациента на оперативное лечение.

2. Критерии очень высокого риска смерти (требуется проведение срочной КАГ и ЧКВ - в первые 2 часа после ПМК): нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; рецидивирующая или некупируемая боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц иди хорд/створок митрального клапана); острая сердечная недостаточность с сохраняющейся стенокардией или смещением сегмента БТ на ЭКГ; повторные динамические смещения сегмента БТ или изменения зубца Т, особенно преходящий подъем сегмента БТ.

3. Критерии высокого риска смерти (проведение ЧКВ показано в первые 24 часа от начала развития симптомов ОКС); подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ; динамические смещения сегмента БТ иди изменения зубца Т (с симптомами или бессимптомные); значения индекса 0ЯАСЕ>140.

4. Критерии умеренного (промежуточного) риска: сахарный диабет; почечная недостаточность (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м ); ФВ ЛЖ ниже 40% или застойная сердечная недостаточность; ранняя постинфарктная стенокардия; недавнее ЧКВ, операции АКШ в анамнезе; риск по шкале ОЯАСЕ от 109 до 140 баллов; ишемия миокарда при неинвазивных стресс-тестах.

5. У пациентов с ОКСБЖТ без повторения симптомов ишемии и без критериев очень высокого, высокого и умеренного рисков неблагоприятного исхода для решения вопроса о целесообразности проведения планового ЧКВ или АКШ и более точной оценки риска неблагоприятного течения заболевания рекомендуется выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости.

6. Пациенты с острым коронарным синдромом, не подлежащие рентгенэндоваскулярным вмешательствам или отказавшиеся от проведения ЧКВ доставляются в медицинские организации, на базе которых расположены ПСО.

7. Перевод в ЧКВ-центр пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях и нуждающихся в проведении КАГ и ЧКВ, осуществляется только по предварительному согласованию между заведующими отделениями, заведующим РСЦ, ответственными дежурными врачами (в ночное время, выходные или праздничные дни).

8. Относительными противопоказаниями для КАГ и ЧКВ в соответствии с клиническими рекомендациями являются: непереносимость рентгенконтрастных веществ; чрезвычайно высокая масса тела пациента, превышающая ограничения, заявленные производителем ангиографической установки.

9. Пациенты с ОКС, являющиеся гражданами других государств, незастрахованные в системе ОМС, направляются на госпитализацию в медицинские организации (по месту развития заболевания) согласно утверждённой маршрутизации.

10. При наличии показаний для проведения высокотехнологичной медицинской помощи (ЧКВ, постановка ЭКС) пациенты направляются в ЧКВ-центр. При невозможности проведения высокотехнологичной медицинской помощи в Смоленской области после проведения очной или телемедицинской консультации пациенты направляются в федеральные медицинские организации после предварительного согласования перевода.

Алгоритм диагностики и лечения ОКС без подъема ST на догоспитальном этапе

Код МКБ 10	Диагноз	Объём медицинской помощи	Тактика бригады
I 21.0 - I 22.9	Острый инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (неосложненный).	1. ЭКГ (КДКП). 2. ЭКГ - мониторинг. 3. Пульсоксиметрия. 4. Катетеризация периферической вены. 5. Ингаляция кислорода. 6. Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать.	1. Медицинская эвакуация в ПСО/РСЦ. 2. Транспортировка на носилках. 3. При отказе от транспортировки актив СМП через 2 часа. 4. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	при ангинозном приступе	1. Клопидогрел 300 мг внутрь 2. Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей или Изосорбида динитрат 1,25 мг спрей 1-2 дозы распылить в полости рта. 3. При рецидивирующих болях и исключении инфаркта правого желудочка и отсутствии гипотонии Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно со скоростью 8 - 80 кап. в мин 4. При неэффективности нитратов: - Морфин до 10 мг в/венно дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/венно (при наличии противопоказаний к введению морфина) 5. Гепарин натрия 4000 МЕ в/венно или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно (при невозможности в течении 60 минут медицинской эвакуации больного ПСО/РСЦ.
	при нарушениях гемодинамики или аритмиях	См. Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (осложненный).

Транспортировка после ТЛТ Всем пациентам после тромболизиса рекомендован перевод в ЧКВ-центры

КАГ и ЧКВ после ТЛТ (фармако-инвазивная стратегия)

После тромболитической терапии рекомендуется скорейший перевод пациента в ЧКВ-центр. В случае неуспешного тромболизиса или если имеются признаки повторной окклюзии, рецидива подъема сегмента ST, показаны скорейшая КАГ и спасительное ЧКВ. В этой ситуации повторное проведение тромболизиса не показано. Даже если тромболизис успешный (снижение сегмента ST менее чем на 50% от исходного уровня через 60 - 90 мин, возможна типичная реперфузионная аритмия; произошло купирование ангинозных болей), рекомендуется рутинное проведение ранней КАГ, если нет противопоказаний, рекомендуемым временным окном является 2-24 часа после успешного тромболизиса.

Порядок взаимодействия медицинских организаций и служб при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС

Взаимодействие между медицинскими организациями и службами при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС изложен в Приложении N 2 к настоящему приказу.

Контроль соблюдения маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом в Смоленской области осуществляется:

Контроль за выполнением диагностических и лечебных мероприятий возлагается на администрацию ОГБУЗ "Смоленская станция скорой медицинской помощи", главных специалистов Департамента Смоленской области по здравоохранению по кардиологии и скорой медицинской помощи:

- ежемесячный мониторинг целевых показателей и пунктов контроля качества при оказании экстренной помощи пациентам с ОКС, осуществляемый главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи и кардиологии Департамента Смоленской области по здравоохранению (контроль времени приезда бригад, выполнения ТЛТ при наличии показаний, перевод в ЧКВ-центр после проведённой ТЛТ) с оценкой всех временных интервалов, входящих в перечень критериев качества оказания медицинской помощи в Клинических рекомендациях по лечению ОКСШТ (КР-157).

- ежедневный контроль оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в соответствии с данным приказом на утренних видеосовещаниях с заведующими ПСО осуществляет заведующий РСЦ СОКБ, главный внештатный специалист-кардиолог Департамента Смоленской области по здравоохранению.

Перечень муниципальных образований с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью, с указанием сроков и способов экстренной медицинской эвакуации пациентов с ОКС

Муниципальные образования с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью, с указанием сроков и способов экстренной медицинской эвакуации пациентов с ОКС на территории Смоленской области отсутствуют.

Приложение N 6
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Показания для перевода/госпитализации в РСЦ и ПСО "КБСМП"

Порядок перевода больных в РСЦ или ПСО "КБСМП"

Показания для перевода/госпитализации в РСЦ:

1. Больные ОКС/ОИМ с подъёмом ST из ПСО и со всей территории Смоленской области для проведения оперативного лечения в первые 48 часов от момента начала заболевания (первичное ЧКВ или ЧКВ после проведения ТЛТ) при согласии больного на оперативное лечение.

2. В случае эффективного ТЛТ сроки доставки в РСЦ или ПСО "КБСМП" могут быть увеличены до 2-24 часов. При отказе от оперативного лечения после ТЛТ больной продолжает лечение в ПСО.

3. Больные ОКС/ОИМ без подъёма ST из ПСО или ЦРБ для проведения оперативного лечения в зависимости от степени риска и в сроки, рекомендованные при выборе тактики лечения больных ОКСБЖТ.

Порядок перевода больных в РСЦ или ПСО "КБСМП"

Обязательные сведения при переводе пациента в РСЦ:

1. ФИО и должность врача.

2. ФИО больного, возраст.

3. Время начала заболевания.

4. Клинические проявления заболевания (кратко).

5. Характер изменений на ЭКГ (в каких отведениях и какие изменения ЭКГ видит звонящий, имеется ли динамика этих изменений, при БЛНПГ сроки её возникновения, при возможности сравнения с предыдущими ЭКГ).

6. Согласие больного на оперативное лечение.

Перевод в РСЦ (по номеру (4812) 64-48-28) или ПСО "КБСМП" (по номеру (4812) 24-20-00, доб. 240 или 243) всегда должен быть согласован между представителями медицинских организаций.

Доставка в РСЦ больных бригадами СМП при наличии показаний:

- Врач/фельдшер СМП, выявив при осмотре больного признаки ОКС/ОИМ и показания для госпитализации в РСЦ, получив предварительное согласие больного (при возможности), передаёт ЭКГ пациента с использованием системы передачи ЭКГ МИКАРД в РСЦ (8-4812-64-48-28), и сообщает дежурному врачу РСЦ сведения о больном (п.п. 1-6 настоящего приложения), уведомляя его о транспортировке больного и приблизительном времени прибытия.

- При необходимости дежурный врач РСЦ корригирует лечение во время транспортировки, включая проведение ТЛТ на догоспитальном этапе.

Перевод в РСЦ или ПСО "КБСМП" больных, находящихся на лечении в других стационарах:

- Врач отделения, где проходит лечение больной с подозрением на ОКС/ОИМ, сообщает дежурному врачу РСЦ или ПСО "КБСМП" сведения о больном (п.п. 1-6 настоящего приложения);

- При необходимости перевода в экстренном порядке материалы обследования (ЭКГ в динамике, УЗИ сердца, лабораторные и инструментальные исследования) обсуждаются врачами по телефону.

- При плановом характере перевода возможно проведение дистанционной (телемедицинской) консультации материалов истории болезни со специалистами РСЦ или ПСО "КБСМП" с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

- При выявлении показаний к оперативному лечению, которое может быть проведено в условиях РСЦ или ПСО "КБСМП", пациент доставляется в РСЦ или ПСО "КБСМП" транспортом ПСО/ЦРБ или бригадами отделения ЭиПКК СОКБ с соблюдением условий транспортировки.

- При переводе в РСЦ или ПСО "КБСМП" для обеспечения преемственности обязательно передаётся следующая информация: сроки начала заболевания, сроки первого контакта медперсонала с больным, ЭКГ исходная, до и после ТЛТ (при его проведении), объём проводимого лечения (обезболивание с указанием доз и времени введения препаратов, нагрузочных доз антиагрегантов, объёма инфузионной терапии), динамики состояния пациента во время транспортировки.

Приложение N 7
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Протокол принятия решения о проведении ТЛТ

ГАРАНТ:

См. графический объект

Приложение N 8
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Добровольное информированное согласие на перевод в РСЦ СОКБ, ПСО "КБСПМ"
(нужное подчеркнуть)
для оперативного лечения ОКС/ОИМ

_________________________________________________________________________

               Наименование медицинской организации.

     Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество - полностью)

поставлен(а) в известность о наличии  у  меня     заболевания,    методом

диагностики  и    лечения    которого является  ангиография  с  возможным

проведением баллонной ангиопластики и стентирования поражённой коронарной

артерии в условиях местной анестезии.

     -  Мне  даны  полные и всесторонние разъяснения о характере, степени

тяжести и возможных осложнениях моего заболевания.

     -  Я  поставлен(а)  в  известность, что цель этой операции получение

наиболее  благоприятного  результата  лечения  из тех, которые возможны в

моём состоянии.

     -  Я  информирован(а)  о целях, характере и неблагоприятных эффектах

диагностических    и  лечебных  процедур,  возможности  непреднамеренного

причинения вреда здоровью.

     -  Мне  известно,  что  сам  по  себе  факт  проведения  операции не

приводит  к  выздоровлению  автоматически.  Понимаю,  что  для достижения

необходимого  результата,  кроме операции, потребуется дальнейшее лечение

и соблюдение предписанного врачами режима и образа жизни.

     -  Мне известно, что 100-процентной гарантии хороших результатов как

операции, так и лечения в целом дано быть не может.

     -   Я  поставил(а)  в  известность  врача  обо  всех  известных  мне

собственных  заболеваниях, травмах, операциях, аллергических реакциях или

непереносимости  мною лекарственных препаратов, производственных факторах

физической,  химической или биологической природы, воздействующих на меня

во  время  жизнедеятельности,  о  принимаемых  лекарственных средствах. Я

сообщил(а)    правдивые    сведения    о  наследственности,  а  также  об

употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

     Я  осознаю, что любое оперативное вмешательство может иметь риск для

здоровья.  Понимаю,  что во время анестезии, операции или после них могут

появляться  непредвиденные  неблагоприятные  обстоятельства. Врачам может

потребоваться  изменить  доведённый до моего сведения план лечения. Может

потребоваться дополнительная операция, может удлиниться срок лечения.

     Осознавая  всё  вышеизложенное,  я  добровольно даю своё согласие на

транспортировку  в  ЧКВ-центр  для  ангиографии  с  возможным проведением

баллонной  ангиопластики  и стентирования поражённой коронарной артерии в

условиях местной анестезии.

     "____" ______________ 202__ г., Подпись больного: __________________

     время: ____:____. Подпись врача:_______ ФИО врача/фельдшера ________

Приложение N 9
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Маршрутизация пациентов с ОКС в Смоленской области в случае выхода из строя ангиографической установки

ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница"

ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи"

В случае выхода из строя ангиографической установки на базе ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" пациенты, нуждающиеся в ретген-эндоваскулярных диагностике и лечении направляются в ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи".

В случае выхода из строя ангиографической установки на базе ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" пациенты, нуждающиеся в ретген-эндоваскулярных диагностике и лечении направляются в ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница".

Приложение N 10
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Алгоритм постановки на диспансерное наблюдение пациентов ССЗ после выписки из стационара

1. Внесение информации о постановке на диспансерное наблюдение в региональную медицинскую информационную систему (далее - РМИС) осуществляется на следующий день после выписки лечащим врачом, оказывавшим медицинскую помощь в стационарных условиях.

2. Информация о выписке пациента из стационара поступает в РМИС и доступна врачам-специалистам в соответствующей вкладке Программы.

3. Диспансерное наблюдение пациентов перенесших ОКС осуществляется врачом-кардиологом медицинской организации по месту жительства в течение 12 месяцев, при отсутствии вышеуказанного врача специалиста врачом-терапевтом участковым.

4. Врачи-специалисты осуществляют диспансерное наблюдение в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", а также с учетом методических рекомендации "Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития" под редакцией С.А. Бойцова, А.Г. Чучалина.

Схема маршрутизации пациентов с ОКС на территории Смоленской области

ГАРАНТ:

См. графический объект

Приложение N 11
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Схема маршрутизации больных ОКС/ОИМ, без подъема сегмента ST, ОСН (отёк лёгких, кардиогенный шок, ТЭЛА) на территории Смоленской области

/-------------------------------\           /---------------------------\

|  ОГБУЗ "Клиническая больница  |           |Пациенты города Смоленска, |

|скорой медицинской помощи", ПСО|----------|Смоленского района         |

|   N 1 (370 тыс. населения)    |           |                           |

\-------------------------------/           \---------------------------/

     /--------------------------\           /---------------------------\

     |ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ", ПСО|           |Пациенты Вяземского,       |

     | N 2 (260 тыс. населения) |           |Гагаринского,              |

|---|                          |           |Дорогобужского, Сычевского,|

|    |                          |----------|Новодугинского,            |

|    |                          |           |Темкинского,               |

|    |                          |           |Холм-Жирковского,          |

|    |                          |           |Угранского районов         |

|    \--------------------------/           \---------------------------/

|

|    /--------------------------\           /---------------------------\

|    |ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ", |           |Пациенты Ершичского,       |

|    |    ПСО N 3 (180 тыс.     |           |Починковского,             |

|---|        населения)        |----------|Рославльского,             |

|    |                          |           |Хиславичского, Шумячского  |

|    |                          |           |районов, г. Десногорска    |

|    \--------------------------/           \---------------------------/

|

|    /--------------------------\           /---------------------------\

|    |ОГБУЗ "Смоленская         |           |Пациенты Велижского,       |

|    |областная клиническая     |           |Демидовского, Руднянского, |

|    |больница", РСЦ (160 тыс.  |           |Духовщинского,             |

|    |населения)                |           |Кардымовского,             |

|    |                          |           |Краснинского,              |

\---|                          |----------|Монастырщинского,          |

     |                          |           |Сафоновского, Ярцевского,  |

     |                          |           |Ельнинского, Глинковского  |

     |                          |           |районов                    |

     \--------------------------/           \---------------------------/

Приложение N 12
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Схема маршрутизации пациентов с ОКС/ОИМ с подъемом сегмента

/-----------------------\            /----------------------------------\

|  ОГБУЗ "Клиническая   |            |Пациенты Заднепровского района    |

|    больница скорой    |            |города Смоленска,                 |

| медицинской помощи",  |-----------|Смоленского района                |

|     ПСО (120 тыс.     |            |                                  |

|      населения)       |            |                                  |

\-----------------------/            \----------------------------------/

/-----------------------\            /----------------------------------\

|   ОГБУЗ "Смоленская   |            |Пациенты Вяземского, Гагаринского,|

| областная клиническая |            |Дорогобужского, Сычевского,       |

|  больница", РСЦ (620  |            |Новодугинского, Темкинского,      |

|    тыс. населения)    |            |Холм-Жирковского, Угранского,     |

|                       |            |Ершичского, Починковского,        |

|                       |            |Рославльского, Хиславичского,     |

|                       |            |Шумячского, Велижского,           |

|                       |-----------|Демидовского, Руднянского,        |

|                       |            |Духовщинского, Кардымовского,     |

|                       |            |Краснинского, Монастырщинского,   |

|                       |            |Сафоновского, Ярцевского,         |

|                       |            |Ельнинского, Глинковского районов,|

|                       |            |г. Десногорска                    |

|                       |            |Пациенты Ленинского, Промышленного|

|                       |            |районов г. Смоленска,             |

\-----------------------/            \----------------------------------/

Приложение N 13
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Схема маршрутизации больных стабильной ИБС, НСР, не требующие имплантации ЭКС, резистентной АГ на территории Смоленской области

/------------------------------\        /-------------------------------\

| ОГБУЗ "Клиническая больница  |        |Пациенты г. Смоленска          |

|  скорой медицинской помощи"  |-------|                               |

|     (370 тыс. населения)     |        |                               |

\------------------------------/        \-------------------------------/

/------------------------------\        /-------------------------------\

|    ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ",    |        |Пациенты Вяземского,           |

|     (160 тыс. населения)     |-------|Гагаринского, Сычевского,      |

|                              |        |Новодугинского, , Темкинского, |

|                              |        |Угранского районов             |

\------------------------------/        \-------------------------------/

/------------------------------\        /-------------------------------\

|  ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ",   |        |Пациенты Ершичского,           |

|     (180 тыс. населения)     |-------|Починковского, Рославльского,  |

|                              |        |Хиславичского, Шумячского      |

|                              |        |районов, г. Десногорска        |

\------------------------------/        \-------------------------------/

/------------------------------\        /-------------------------------\

|    ОГБУЗ Сафоновская ЦРБ     |        |Пациенты Дорогобужского,       |

|     (100 тыс. населения)     |-------|Сафоновского, Холм-Жирковского |

|                              |        |районов                        |

\------------------------------/        \-------------------------------/

/------------------------------\        /-------------------------------\

| ОГБУЗ Ярцевская ЦРБ (90 тыс. |        |Пациенты Духовщинского,        |

|          населения)          |-------|Кардымовского, Ярцевского      |

|                              |        |районов                        |

\------------------------------/        \-------------------------------/

/------------------------------\        /-------------------------------\

| ОГБУЗ "Смоленская областная  |        |Пациенты Велижского,           |

|клиническая больница" (70 тыс.|-------|Демидовского, Руднянского,     |

|          населения)          |        |Монастырщинского, Краснинского,|

|                              |        |Смоленского, Ельнинского,      |

|                              |        |Глинковского районов           |

\------------------------------/        --------------------------------/

Приложение N 14
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Схема маршрутизации больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца на территории Смоленской области

/------------------------------\        /-------------------------------\

| ОГБУЗ "Клиническая больница  |        |Пациенты г. Смоленска,         |

|  скорой медицинской помощи"  |-------|Смоленского района             |

|     (370 тыс. населения)     |        |                               |

\------------------------------/        \-------------------------------/

     /-------------------------\     /----------------------------------\

     | ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ",  |     |Пациенты Вяземского, Гагаринского,|

|---|  (160 тыс. населения)   |----|Сычевского, Новодугинского,       |

|    |                         |     |Темкинского, Угранского районов   |

|    \-------------------------/     \----------------------------------/

|

|    /-------------------------\     /----------------------------------\

|    |ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ",|     |Пациенты Ершичского               |

|---|  (180 тыс. населения)   | ---|Починковского, Рославльского,     |

|    |                         |     |Хиславичского, Шумячского районов,|

|    |                         |     |г. Десногорска                    |

|    \-------------------------/     \----------------------------------/

|

|    /-------------------------\     /----------------------------------\

|    | ОГБУЗ Сафоновская ЦРБ,  |     |Пациенты Дорогобужского,          |

|---|  (100 тыс. населения)   |----|Сафоновского, Холм-Жирковского    |

|    |                         |     |районов                           |

|    \-------------------------/     \----------------------------------/

|

|    /-------------------------\     /----------------------------------\

|    |   ОГБУЗ Ярцевская ЦРБ   |     |Пациенты Духовщинского,           |

|---|   (90 тыс. населения)   |----|Кардымовского, Ярцевского районов |

|    \-------------------------/     \----------------------------------/

|

|    /-------------------------\     /----------------------------------\

|    |    ОГБУЗ "Смоленская    |     |Пациенты Велижского, Демидовского,|

|    |  областная клиническая  |     |Краснинского, Руднянского         |

\---|   больница" (80 тыс.    |----|Монастырщинского, Ельнинского,    |

     |       населения)        |     |Глинковского районов              |

     \-------------------------/     \----------------------------------/

Приложение N 15
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Схема маршрутизации пациентов, имеющих показания к имплантации электрокардиостимулятора на территории Смоленской области

/-------------------------------\        /------------------------------\

|  ОГБУЗ "Клиническая больница  |        |пациенты г. Смоленска,        |

|  скорой медицинской помощи"   |-------|Смоленского района            |

|     (370 тыс. населения)      |        |                              |

\-------------------------------/        \------------------------------/

/-------------------------------\        /------------------------------\

|  ОГБУЗ "Смоленская областная  |        |Пациенты Вяземского,          |

|клиническая больница" (600 тыс.|        |Гагаринского, Сычевского,     |

|          населения)           |        |Новодугинского, Темкинского,  |

|                               |        |Угранского, Ельнинского,      |

|                               |        |Глинковского, Ершичского,     |

|                               |        |Починковского, Рославльского, |

|                               |-------|Хиславичского, Шумячского,    |

|                               |        |Дорогобужского, Сафоновского, |

|                               |        |Холм-Жирковского,             |

|                               |        |Духовщинского, Кардымовского, |

|                               |        |Ярцевского, Велижского,       |

|                               |        |Демидовского, Руднянского,    |

|                               |        |Монастырщинского, Краснинского|

|                               |        |районов, г. Десногорска       |

\-------------------------------/        \------------------------------/

Приложение N 16
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Регламент оказания медицинской помощи пациентам по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" на территории Смоленской области

1. Медицинская помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

2. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

3. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), по территориально-участковому принципу.

4. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами сердечно-сосудистыми хирургами в амбулаторных условиях в кабинете сердечно - сосудистого хирурга по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-специалистов, при самостоятельном обращении больного в медицинскую организацию, а также при дистанционном консультировании больных с использованием информационных технологий.

5. Первичная специализированная медико-санитарная по профилю сердечно-сосудистая хирургия населению Смоленской области организована на базе ОГБУЗ "Поликлиника N 6" (г. Смоленск, ул. Дзержинского, д. 3, кабинет N 8) врачами сердечно-сосудистыми хирургами ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" (консультативный прием).

6. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в отделение сердечно-сосудистой хирургии ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи", где оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинскую помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия".

6.1. Отделение сердечно-сосудистой хирургии ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" обеспечивает:

6.2. оказание консультативной помощи врачам медицинских организаций Смоленской области (в том числе с использованием телемедицинских технологий) по вопросам диагностики и лечения больных, включая переводы пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении по профилю сердечно-сосудистая хирургия в плановом, срочном, неотложном и экстренном порядке;

6.3. отбор, подготовку и направление больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в разделе патологии периферических и магистральных сосудов) для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Федеральные медицинские центры при наличии показаний и невозможности оказания медицинской помощи в отделении сердечно-сосудистой хирургии ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи";

6.4. освоение и внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных;

6.5. проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников.

7. Амбулаторно-консультативный прием врачей сердечно-сосудистых хирургов ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" обеспечивает:

7.1. оказание консультативной, диагностической и лечебной, профилактической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в разделе патологии магистральных сосудов, направляемым участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-терапевтами цехового врачебного участка, врачами-специалистами других специальностей на основе стандартов медицинской помощи, а также врачами специализированных хирургических отделений, после проведенного оперативного (эндоваскулярного лечения).

7.2. диспансерное наблюдение и лечение следующих больных:

- после проведения профилактической терапии хронической артериальной недостаточности;

- после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включая открытые вмешательства на магистральных сосудах (в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций);

- с пороками крупных сосудов.

7.3. отбор, подготовку и направление больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в разделе патологии магистральных сосудов) для оказания специализированной (в том числе и высокотехнологичной) медицинской помощи в отделения сердечно-сосудистой ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи".

7.4. осуществление экспертизы временной нетрудоспособности (консультации для направления на медико-социальную экспертизу - МСЭ).

8. Главный внештатный специалист сердечно-сосудистый хирург Департамента Смоленской области по здравоохранению (А.Л. Магидов) обеспечивает:

8.1. ведение Регистра пациентов с заболеваниями периферических и магистральных сосудов;

8.2. проведение анализа качества и эффективности лечебной работы и диспансерного наблюдения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в

разделе патологии магистральных сосудов и периферических сосудов, а также анализ эффективности работы по выявлению лиц с повышенным риском заболеваний магистральных и периферических сосудов.

Приложение N 17
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Регламент маршрутизации пациентов при острых нарушениях мозгового кровообращения в Смоленской области

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения) в медицинских организациях (далее - МО) в Смоленской области.

2. Для целей настоящего Порядка к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) относятся состояния, соответствующие шифрам I 60 - I 64, G 45 - G 46 МКБ-10.

3. При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в ближайшую МО, в структуре которой организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) или региональный сосудистый центр (далее - РСЦ), организованных в соответствии с приказами Департамента Смоленской области по здравоохранению (далее - Департамент) от 15.04.2009 N 365, от 27.08.2009 N 817. Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи (приложения N 1, N 2).

4. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе оказывается фельдшерскими/врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи (далее - СМП) в соответствии с приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н.

5. Специализированная медицинская помощь с использованием хирургических методов лечения оказывается больным в Региональном сосудистом центре на базе ОГБУЗ "СОКБ" и ПСО на базе ОГБУЗ "КБСМП".

Догоспитальный этап и этап поступления пациента в РСЦ/ПСО

На догоспитальном этапе медицинская помощь больным с признаками ОНМК оказывается в соответствии со стандартом медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 05.07.2016 N 466н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения" и включает коррекцию жизненно важных функций, проведение реанимационных мероприятий и транспортировку больных в экстренном порядке непосредственно в ПСО в соответствии с маршрутизацией.

С целью оценки возможности проведения рентгенхирургических методов диагностики и лечения и проведения тромболитической терапии бригада скорой медицинской помощи при выявлении ОНМК обеспечивает:

- оценку уровня сознания и время начала заболевания;

- при ясном сознании оценивает неврологический дефицит по шкале LAMS (Лос-Анджелесская шкала моторного дефицита).

При выявлении пациента, имеющего сумму баллов LAMS > 4 и сроки начала заболевания < 4 часов, медицинский работник бригады скорой медицинской помощи в обязательном порядке оповещает дежурный персонал ПСО или РСЦ о транспортировке пациента в отделение, а так же о возможности проведения тромболитической терапии или рентгенхирургических методов диагностики и лечения, с указанием приблизительного времени доезда.

Шкала догоспитальной оценки тяжести инсульта (LAMS):

A) оценка лицевой мускулатуры:

попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оценить симметричность гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах):

0 баллов - нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;

0 балл - частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны.

Б) удержание рук:

руки следует вытянуть под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине), допускается - демонстрация выполнения приема врачом для пациентов с афазией, не допускается - нанесение болевых стимулов:

0 баллов - руки удерживаются под углом 90° или 45° без малейшего опускания;

0 балл - одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;

0 балла - рука быстро падает без сопротивления силе тяжести.

B) сжимание кисти в кулак:

попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке, оценить силу сжатия с двух сторон:

0 баллов - сжимает симметрично, сила не снижена;

0 балл - с одной стороны сжимает слабее;

0 балла - не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения.

Г) сумма баллов: от 0 до 5.

При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).

Во всех случаях транспортировки пациента с признаками ОНМК в ПСО или РСЦ бригада СМП, предварительно устно оповещает дежурный персонал ПСО или РСЦ о транспортировке больного с указанием приблизительного времени доезда.

Передача больного врачом/фельдшером бригады СМП дежурному врачу, происходит непосредственно в ПСО или РСЦ, минуя приемное отделение. Бригада СМП, доставившая больного с подозрением на ОНМК, покидает ПСО или РСЦ

только после решения вопроса о его госпитализации в ПСО или РСЦ.

Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в МО, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология" и в которых создано ПСО, минуя приемное отделение МО.

Пациенты, доставленные в МО с подозрением на ОНМК, осматриваются в экстренном порядке дежурным врачом неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения РСЦ/ПСО (далее - неврологическое отделение ОНМК) не позднее 10 минут от момента поступления в медицинскую организацию.

Дежурный врач оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного и его неврологический статус. При нарушении у больного витальных функций вызывает дежурного анестезиолога-реаниматолога для их коррекции.

Больным, поступающим в "терапевтическое окно", с клинически вероятным ишемическим инсультом для проведения системной тромболитической терапии в приемном покое осуществляется забор крови на АЧТВ, МНО, сахар крови, анализ крови клинический, тромбоциты. Время от момента забора крови до передачи результатов дежурному врачу - не более 20 минут.

Если проведение системной тромболитической терапии не планируется - забор крови для лабораторного исследования проводится в условиях палаты интенсивной терапии (далее ПИТ) или отделения анестезиологии и реанимации (далее ОАР) МО.

После осмотра дежурным неврологом больные с признаками ОНМК направляются в кабинет компьютерной томографии для проведения компьютерной томографии (далее - КТ) головного мозга с целью уточнения диагноза.

При верификации диагноза ишемического инсульта, наличии показаний и отсутствии противопоказаний к ТЛТ в расширенном терапевтическом окне (инсульт после сна) пациенту выполняется перфузионный режим КТ или МРТ (режимы DWI, Flair).

При наличии показаний (необходимость реанимационного пособия, седации, контроля состояния и т.д.) КТ выполняется в сопровождении реанимационной бригады ПИТ или ОАР.

КТ или МРТ пациенту, находящемуся в "терапевтическом окне", выполняется незамедлительно в приоритетном порядке.

Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в ПСО или РСЦ до получения дежурным врачом-неврологом заключения КТ-исследования (с оценкой по шкале ASPECTS) или МРТ-исследования головного мозга должно составлять не более 40 минут.

Предоставление заключения КТ-исследования или МРТ-исследования организуется круглосуточно, в том числе в выходные и праздничные дни, в том числе путем дистанционной передачи (приема) данных в Региональный сосудистый центр и из Регионального сосудистого центра.

Пациенту с геморрагическим инсультом по показаниям (выставляет дежурный невролог ПСО/РСЦ или нейрохирург ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница") выполняется МСКТ ангиография головного мозга.

Всем пациентам с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием (далее - САК) выполняется МСКТ головного мозга, МСКТ ангиография головного мозга.

При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии ПСО или РСЦ.

В качестве целевого показателя эффективности организации госпитального этапа оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК принять время от момента поступления больного в МО до перевода в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии ПСО/РСЦ не более 60 минут.

При подтверждении диагноза ишемического инсульта у пациента, госпитализированного в "терапевтическом окне" (0-4,5 ч для ТЛТ и 0-24 ч для инвазивных методик для реваскуляризации), решается вопрос о выборе дальнейшей тактики лечения (ТЛТ, инвазивные методы реваскуляризации), показания выставляют дежурный невролог ПСО/РСЦ и рентгенхирург ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница".

Маршрутизация и приоритетная медицинская эвакуация пациентов для выполнения операций тромбоэкстракции/тромбоаспирации проводится в МО в структуре которых организованы отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения (РХМДиЛ) (таблица N 1 таблица 2).

Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга (дежурный нейрохирург ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница", телефон ординаторской нейрохирургического отделения 8-4812-76-4455, тел приемного отделения 76-43-63 адрес электронной почты nho-rsc@yandex.ru) в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей, организованном, в том числе в форме телемедицинской консультации, принимается решение о тактике лечения, в том числе о переводе в Региональный сосудистый центр.

Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга (в том числе, в форме телемедицинской консультации) по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения, в том числе о переводе в Региональный сосудистый центр.

Больные с аневризматической болезнью головного мозга переводятся из ПСО в нейрохирургическое отделение ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" для дополнительного обследования, лечения и выбора тактики хирургического или консервативного лечения. Сроки перевода согласуются в зависимости от тяжести состояния пациента, безопасности транспортировки.

Больные, у которых диагноз ОНМК не подтвержден, осматриваются по показаниям врачами-специалистами приемного отделения МО или профильных отделений. В ночное время, в выходные и праздничные дни дежурным врачом терапевтического или хирургического профиля в соответствии с профилем заболевания, после чего принимается решение о необходимости специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, необходимости и возможности перевода больных санитарным транспортом в другие медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, или направления больных на амбулаторное лечение при отсутствии показаний для оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

В том случае, если диагноз ОНМК не подтверждается, больной транспортируется обратно бригадой СМП и госпитализируется в профильное отделение территориальной медицинской организации, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь, за исключением случаев, когда больной признан нетранспортабельным.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку больных в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях). Медицинская эвакуация больного осуществляется бригадой скорой медицинской помощи или санитарно - авиационным транспортом отделения экстренной консультативной медицинской помощи ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница".

Палата интенсивной терапии неврологического отделения ОНМК (ПИТ) или ОАР

В ПИТ или ОАР больным с ОНМК в течение 3-х часов с момента поступления проводится: оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS, Рэнкин, Ривермид, Глазго), оценка соматического статуса; оценка функции глотания; оценка нутритивного статуса;

Обязательными являются:

- выполнение исследований общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, коагулограмма, исследование уровня натрия, калия, хлоридов в крови, общий (клинический) анализ мочи, расчет СКФ-скорости клубочковой фильтрации;

- электрокардиография (далее - ЭКГ); триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов (в первые 3 часа при системной тромболитической терапии, без тромболизиса в течении суток);

- транскраниальное дуплексное сканирование (в первые 3 часа при системной тромболитической терапии, без тромболизиса в течении суток);

- по показаниям выполняется дополнительное обследование (эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковая диагностика),

- определение патогенетического варианта инсульта, тактики ведения пациента.

При поступлении пациента с ОНМК в "терапевтическое окно" принимается решение о проведении системной тромболитической терапии с учетом показаний и противопоказаний согласно Приложению N 3

В ПИТ в течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК проводится:

- мониторинг неврологического статуса - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще, с фиксацией в медицинской карте стационарного больного (далее - МКСБ), в том числе с использованием оценочных шкал;

- мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной систем - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще, с фиксацией в МКСБ;

- мониторинг лабораторных показателей по назначениям лечащего врача невролога и (или) врача анестезиолога-реаниматолога;

- мероприятия по респираторной поддержке с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ), гемодинамическая поддержка;

- оценка нутритивного статуса и функции глотания, (индивидуальная нутритивная поддержка начинается не позднее 24 часов от момента поступления в стационар);

- мероприятия по предупреждению венозных тромбоэмболических осложнений с оценкой риска кровотечений.

При возникновении инфекционных осложнений назначение антимикробной терапии.

Больной, госпитализированный в ПИТ с геморрагическим инсультом, которому не были выставлены показания для оперативного лечения при поступлении, при нарастании общемозговой и (или) очаговой симптоматики подлежит повторному осмотру/консультации врача нейрохирурга с целью коррекции тактики ведения пациента. Врач нейрохирург вызывается на консультацию врачом неврологом или врачом анестезиологом-реаниматологом.

Длительность пребывания больного с ОНМК в ПИТ определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК. В исключительных случаях в целях рационального использования коек ПИТ и при стабильном состоянии больного возможен его перевод в палату ранней медицинской реабилитации ранее 24 часов.

Решение о переводе пациента из ПИТ/ОАР принимается консилиумом в составе врача-невролога ПИТ и заведующего отделением, в случае перевода пациента в вечернее и ночное время, а также в выходные и праздничные дни консилиумом в составе дежурного врача-невролога ПИТ и дежурного невролога отделения.

Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК начинаются не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.

Ранняя медицинская реабилитация в ПИТ начинается не позднее 24 часов от момента поступления больного с учетом тяжести состояния больного, неврологического и соматического статусов.

Больные с ОНМК, поступившие в ПИТ, осматриваются специалистами ФРМ первого этапа медицинской реабилитации согласно приказу от 31 июля 2020 г. N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

Палаты неврологического отделения ОНМК

Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.

Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются под наблюдением медицинских работников МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов ПСО/РСЦ, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в ПСО/РСЦ согласно приказа от 31 июля 2020 г. N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

Первый этап медицинской реабилитации осуществляется на профильных койках отделений реанимации, первичных сосудистых отделениях, региональными сосудистыми центрами, отделений нейрохирургии, при непосредственном взаимодействии лечащего врача с членами мультидисциплинарной реабилитационной команды (далее - МДРК), существующей на базе профильного отделения или отделения ранней медицинской реабилитации. Реабилитационное лечение на 1 этапе осуществляется пациентам, получающим медицинскую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "неврология" - в период их пребывания в ПИТ более 48 часов.

Осуществляется еженедельный обход заведующего отделением, мультидисциплинарной бригады для принятия решения о выборе тактики дальнейшего лечения больного, оценки реабилитационного потенциала, выбора методов лечения в условиях круглосуточного стационара и дальнейших этапов реабилитации.

Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на специализированную медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара на профильных койках отделений реанимации, ПСО, РСЦ, нейрохирургии.

После окончания срока лечения в ПСО/РСЦ в стационарных условиях определяется дальнейшая тактика ведения и медицинская реабилитация больного с

ОНМК, при определении МО для дальнейшего оказания медицинской помощи в стационарных или в амбулаторных условиях по медицинской реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется оценивать функциональные исходы по шкале мобильности Ривермид, Рэнкин, ШРМ. Направление проводится по результатам консультации специалиста по медицинской реабилитации (врача физической и реабилитационной медицины), в том числе с применением телемедицинских технологий с оформлением направления на госпитализацию (форма 057/у-04) и в соответствии с приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 14.06.2022 N 724 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по медицинской реабилитации на территории Смоленской области".

Больные, перенесшие ОНМК, имеющие существенные ограничения физических или психических возможностей, самостоятельно не передвигающиеся, нуждающиеся в психосоциальной помощи и длительном постороннем уходе, с оценкой функционального состояния по шкале Рэнкина 4-5 балла, мобильностью по шкале Ривермид 1 балл и менее, не нуждающихся в дальнейшей специализированной медицинской помощи, по решению врачебной комиссии направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь.

Больные, перенесшие ОНМК, с оценкой функционального состояния по шкале Рэнкина 4 - 5 балла, имеющие существенные ограничения физических или психических возможностей, не нуждающиеся в дальнейшей специализированной медицинской помощи в условиях РСЦ, но нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, по решению врачебной комиссии ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" направляются в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, по месту проживания (регистрации) больных.

При выписке больного из отделения ОНМК и его направления на следующий этап лечения, в том числе на медицинскую реабилитацию, лечащим врачом неврологом оформляется выписной эпикриз с подробными данными о проведенном обследовании и лечении, о динамике заболевания (состояния) за время пребывания в стационаре, рекомендациями по дальнейшему лечению и реабилитации.

Приложение N 18
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Перечень медицинских организаций, в структуре которых организован РСЦ и ПСО и в его структуре неврологическое отделение для больных с ОНМК с указанием зоны ответственности

Схема маршрутизации пациентов с ОНМК

Таблица N 1

N п/п	Наименование медицинской организации	Зоны ответственности	Численность населения
1	1ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" (РСЦ)	Промышленный р-н г. Смоленска, Демидовский р-н, Монастырщинский р-н,	126 тыс. чел 2,5 тыс. чел 8,2 тыс. чел
2	ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" (ПСО)	Ленинский р-н г. Смоленска, Кардымовский район, Духовщинский район, Ярцевский район	102,5 тыс. чел 10,9 тыс. чел 14.3 тыс. чел 48.3 тыс. чел
3	ОГБУЗ "Клиническая больница N 1" (ПСО)	Заднепровский р-н г. Смоленска, Краснинский район, Смоленский район	86,5 тыс. чел 10,8 тыс. чел 60 тыс. чел
4	ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" (ПСО)	Вяземский район, Гагаринский район, Новодугинский район, Сычёвский район, Тёмкинский район, Угранский район	71,7 тыс. чел 41.3 тыс. чел 7,5 тыс. чел 12.3 тыс. чел 4,4 тыс. чел 6,9 тыс. чел
5	5ОГБУЗ "Сафоновская ЦРБ" (ПСО)	Сафоновский район, Холм-Жирковский район, Дорогобужский район	51.7 тыс. чел 8,3 тыс. чел 24.8 тыс. чел
6	ОГБУЗ "Руднянская ЦРБ" (ПСО)	Велижский р-н Руднянский р-н	9,4 тыс. чел 21,3 тыс. чел
7	ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" (ПСО)	Глинковский район, Ельнинский район, Ершичский район, Починковский район, Рославльский район, Хиславичский район, Шумячский район, г. Десногорск	3,6 тыс. чел 11,5 тыс. чел 5,4 тыс. чел 25,2 тыс. чел 62,6 тыс. чел 6,7 тыс. чел 8,5 тыс. чел 25,3 тыс. чел

Таблица N 2

N п/п	Наименование МО	Ср. время доставки пациента (мин)	Количество коек (включая ПИТ/БИ ТР)	Количество КТ (число срезов)	Количество рентгенангографических установок	Отделение РХМДиЛ в структуре МО
1	ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" (РСЦ)	40	35 (6)	2 1(128) 1 (64) -	2	1
2	ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" (ПСО)	20	35 (6)	2 1	1	1
3	ОГБУЗ "Клиническая больница N 1" (ПСО)	20	35 (6)	1 (64)
4	ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" (ПСО)	45	30 (6)	1 (32)	-	-
5	ОГБУЗ "Сафоновская ЦРБ" (ПСО)	40	15 (3)	1 (64)
6	ОГБУЗ "Руднянская ЦРБ"	35	6 (1)	1 (64)	-	-
7	ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" (ПСО)	35	30(6)	1 (64)

Приложение N 19
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Карта-схема маршрутизации больных с ОНМК

ГАРАНТ:

См. графический объект

Приложение N 20
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Протокол процедуры тромболизиса при ишемическом инсульте

ГАРАНТ:

См. графический объект

Критерии включения/исключения
(любой из ответов "да" означает исключение пациента из процедуры тромболизиса)

1.	Возраст менее 18 лет
2.	Время более 4,5 часов от начала заболевания до начала ТЛТ или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания без возможности проведения МРТ (отсутствие DWI/FLAIR несоответствия на МРТ)
3.	Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ исследовании
4.	Внутричерепное (в том числе субарахноидальное) кровоизлияние в настоящее время или в анамнезе.
5.	Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS<4 баллов) к моменту начала ТЛТ (в случае неинвалидизирующей симптоматики)
6.	Тяжёлый инсульт (NIHSS > 25 баллов)
7.	Очаг ишемии распространяется на территорию более % бассейна СМА при КТ/МРТ
8.	Предшествующий инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 месяцев
9.	Применение гепарина в предшествующие 48 часов, если в данный момент времени повышено активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) в 1,5 раза
10.	Известная гиперчувствительность к действующему веществу, гентамицину
11.	Недавний (в течение последних трех месяцев) инфаркт миокарда
12.	Количество тромбоцитов менее 100 000/мкл;
13.	Систолическое АД выше 185 мм рт. ст., или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст
14.	Уровень глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л или более 22,2 ммоль/л.
15.	Диагностированый геморрагический диатез
16.	Одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина. Допускается введение препарата при международном нормализованном отношении <1.3
17.	Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 месяцев
18.	Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
19.	Заболевания ЦНС в анамнезе: новообразования, аневризма; состояние после оперативного вмешательства на головном и спинном мозге любой давности.
20.	Геморрагическая ретинопатия (в т.ч. при сахарном диабете)
21.	Длительная (>10 мин) или травматичная (>2 мин) сердечно-легочная реанимация., роды в течение предыдущих 10 дней, недавно произведенная (в течение 7 дней) пункция несжимаемых кровеносных сосудов (например, подключичная и яремная вена);
22.	Бактериальный эндокардит; перикардит;
23.	Острый панкреатит
24.	Документально подтвержденная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес, эрозии пищевода.
25.	Аневризмы артерий, врожденные пороки развития артерий и вен;
26.	Новообразования с повышенным риском кровотечения;
27.	Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит;
28.	Обширное хирургическое вмешательство или обширная травма в течение предыдущих 14 дней
29.	Подозрение на расслоение аорты
30.	Беременность
31.	Будет необходимо применение антиагрегантов на момент инфузии и в течение 24 ч после инфузии

Схема оценки возможности выполнения ТЛТ пациентам, получающим пероральные антикоагулянты:

1. Выполнение внутривенного тромболизиса у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина>80 мл/мин по Кокрофту-Голту) в случае, если есть убедительные данные о том, что последняя доза препарата принята >48 часов назад.

2. У пациентов, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин, либо неизвестно время приема последней дозы НОАК, ТЛТ противопоказана.

Особые ситуации и применение off-label

Применение в/в ТЛТ в каждом конкретном случае должно быть основано на оценке соотношения риска процедуры и потенциальной пользы для пациента. Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологи-реаниматологи, рентгенохирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в медицинскую карту стационарного больного.

1. Неинвалидизирующий неврологический дефицит: Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH меньше - равно - 4 балла) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ.

При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита.

При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4.

2. Судороги в дебюте заболевания: Внутривенное введение PA может быть использовано у пациентов с припадками в начале заболевания, если есть основания предполагать, что неврологический дефицит связан с острой церебральной ишемией (например, после проведения МРТ-исследования в режиме ДВИ, перфузионной МРТ или КТ).

Приложение N 21
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Регламент маршрутизации пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

1. Перечень медицинских организаций Смоленской области, проводящих выявление стенотического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

2. ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница"

2. ОГБУЗ "Клиническая больница N 1"

3. ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи"

4. Центр амбулаторной Кардиологии на базе ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1 (г. Смоленск)

5. ОГБУЗ "Велижская ЦРБ" (г. Велиж)

6. ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" (г. Вязьма)

7. ОГБУЗ "Гагаринская ЦРБ" (г. Гагарин)

8. ОГБУЗ "Демидовская ЦРБ" (г. Демидов)

9. ОГБУЗ "Дорогобужская ЦРБ" (г. Дорогобуж)

10. ОГБУЗ "Ельнинская ЦРБ" (г. Ельня)

11. ОГБУЗ "Краснинская ЦРБ" (г. Красный)

12. ОГБУЗ "Кардымовская ЦРБ" (г. Кардымово)

13. ОГБУЗ "Монастырщинская ЦРБ" (г. Монастырщина)

14. ОГБУЗ "Починковская ЦРБ" (г. Починок)

15. ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" (г. Рославль)

16. ОГБУЗ "Руднянская ЦРБ" (г. Рудня)

17. ОГБУЗ "Сафоновская ЦРБ" (г. Сафоново)

18. ОГБУЗ "Смоленская ЦРБ" (г. Смоленск)

19. ОГБУЗ "Сычевская ЦРБ" (г. Сычевка)

20. ОГБУЗ "Хиславичская ЦРБ" (пгт. Хиславичи)

21. ОГБУЗ "Ярцевская ЦРБ" (г. Ярцево)

22. ФГБУЗ МСЧ N 135 ФМБА России (г. Десногорск)

23. ОГБУЗ "Консультативно-диагностическая поликлиника N 1 (г. Смоленск)

24. ОГБУЗ "Поликлиника N 2" (г. Смоленск)

25. ОГБУЗ "Поликлиника N 3" (г. Смоленск)

26. ОГБУЗ "Поликлиника N 4" (г. Смоленск)

27. ОГБУЗ "Поликлиника N 6" (г. Смоленск)

28. ОГБУЗ "Поликлиника N 7" (г. Смоленск

29. ОГБУЗ "Поликлиника N 8" (г. Смоленск)

30. Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Смоленск"

31. ООО "АльфаМед"

32. Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Смоленск".

При наличии у пациентов признаков, указывающих на стенотическое поражение экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, врачи медицинских организаций направляют пациентов на проведение скринингового ультразвукового обследования брахиоцефальных артерий в соответствии с приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 13.01.2023 N 31 "Об организации определенных видов диагностических исследований при оказании медицинской помощи населению в плановом порядке на амбулаторно - поликлиническом этапе на территории Смоленской области в 2023 году".

2 Перечень медицинских организаций Смоленской области, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

1. ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница",

2. ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи".

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

Скрининговое ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий (далее - БЦА) с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий проводят медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь жителям Смоленской области (маршрутизация на УЗИ обследование брахиоцефальных артерий утверждена приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 13.01.2023 N 31 "Об организации определенных видов диагностических исследований при оказании медицинской помощи населению в плановом порядке на амбулаторно-поликлиническом этапе на территории Смоленской области в 2023 году".

При выявлении, по данным скринингового ультразвукового обследования, окклюзионно-стенотического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (степень стеноза более 50%) при наличии показаний проводится компьютерно-томографическая ангиография (далее КТ-ангиография) брахиоцефальных и церебральных артерий.

Проведение КТ-ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий осуществляется в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

При выявлении у пациентов показаний для проведения оперативного вмешательства, по данным обследования, пациент направляется в медицинскую организацию, имеющую в составе отделения, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологическую медицинскую помощь, в том числе клиники Федерального уровня после предварительной телемедицинской консультации и согласования сроков и порядка направления.

При выявлении окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий у пациентов, находящихся на лечении в стационаре при УЗ-исследовании или при иных обследованиях МО, в которой пациент проходит лечение проводит КТ-ангиографию БЦА и ЦА с последующей консультацией материалов в медицинской организации, оказывающих специализированную, в т.ч. высокотехнологичную медицинскую помощь, в том числе клиники Федерального уровня.

Список контактных данных ответственных сотрудников медицинских организаций для взаимодействия при организации медицинской помощи пациентам с стенотическим поражением экстракраниальных отделов БЦА на территории Смоленской области:

а. Отдел консультативно-диагностической помощи РСЦ "СОКБ": 8 (4812) 68-38-44.

б. Заведующий РСЦ СОКБ: 8 (4812) 52-69-41 (в рабочие дни).

в. Отделение кардиологии РСЦ "СОКБ": 8 (4812) 55-60-60.

г. Отделение кардиологии ПСО "КБСМП": 8 (4812) 242-000 (доб. 242).

д. Отделение кардиологии ПСО "Вяземская ЦРБ": 8 (48131) 4-20-03.

е. Отделение кардиологии ПСО "Рославльская ЦРБ": 8 (48134) 6-49-23.

ж. Отделение для лечения больных с ОНМК ОГБУЗ "СОКБ": 8 (4812) 55-60-60.

з. Отделение для лечения больных с ОНМК ПСО "Клиническая больница N 1": 8 (4812) 27-06-39, 8 (4812) 27-10-24.

и. Отделение неврологии для лечения больных с ОНМК ПСО "КБСМП": 8 (48123) 242-000 (доб. 222, 223).

к. Отделение сердечно-сосудистой хирургии "КБСМП": 8 (4812) 242000 (доб. 700).

л. Отделение неврологии для лечения больных с ОНМК ПСО "Вяземская ЦРБ": 8 (48131) 4-16-82).

м. Отделение для лечения больных с ОНМК ПСО "Сафоновская ЦРБ": 8 (48142) 4-28-02.

н. Отделение для лечения больных с ОНМК ПСО "Руднянская ЦРБ": 8 (48141) 5-17-16.

о. Отделение для лечения больных с ОНМК ПСО "Рославльская ЦРБ": 8 (48134) 6-41-50).

Приложение N 22
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Регламент маршрутизации пациентов с хронической сердечной недостаточностью на территории Смоленской области

Система оказания медицинской помощи больным ХСН на территории Смоленской области состоит из 3-х уровней:

1 уровень - амбулаторные кабинеты для наблюдения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (далее кабинеты ХСН);

2 уровень - межрайонные кардиологические отделения (кардиологические отделения, открытые на базе межмуниципальных центров);

3 уровень - центры ХСН (стационарные кардиологические отделения, организованные на базе МО 3 уровня или кардиологические койки в стационарных кардиологических отделениях), организованных на базе МО 3 уровня, специализированные для оказания специализированной помощи больным ХСН.

Перечень медицинских организаций, в которых организованы кабинеты для наблюдения пациентов с хронической сердечной недостаточностью на территории Смоленской области (далее кабинеты ХСН)

1. ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница", консультативная поликлиника (62,3 тыс. жителей, пациенты Велижского, Демидовского, Руднянского, Монастырщинского, Краснинского, Смоленского, Ельнинского, Глинковского районов).

2. ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" (163,7 тыс. жителей, пациенты Вяземского, Гагаринского, Сычевского, Новодугинского, Темкинского, Угранского районов).

3. ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" (183,6 тыс. жителей, пациенты Ершичского, Починковского, Рославльского, Хиславичского, Шумячского районов, г. Десногорска).

4. ОГБУЗ "Сафоновская ЦРБ" (101,4 тыс. жителей, пациенты Дорогобужского, Сафоновского, Холм-Жирковского районов).

5. ОГБУЗ "Ярцевская ЦРБ" (84,3 тыс. жителей, пациенты Духовщинского, Кардымовского, Ярцевского районов).

6. Центр амбулаторной Кардиологии на базе ОГБУЗ "Консультативно - диагностическая поликлиника N 1 (территориальное население).

7. ОГБУЗ "Поликлиника N 2" (территориальное население).

8. ОГБУЗ "Поликлиника N 3" (территориальное население).

9. ОГБУЗ "Поликлиника N 4" (территориальное население).

10. ОГБУЗ "Поликлиника N 6" (территориальное население).

11. ОГБУЗ "Поликлиника N 7" (территориальное население).

12. ОГБУЗ "Поликлиника N 8" (территориальное население).

Перечень медицинских организаций, оказывающих специализированную стационарную медицинскую помощь пациентам с хронической сердечной недостаточностью на территории Смоленской области (далее межрайонные отделения ХСН)

1. ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" (160 тыс. жителей, пациенты Вяземского, Гагаринского, Сычевского, Новодугинского, Темкинского, Угранского районов).

2. ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" (180 тыс. жителей, пациенты Ершичского, Починковского, Рославльского, Хиславичского, Шумячского районов, г. Десногорска).

3. ОГБУЗ "Сафоновская ЦРБ" (100 тыс. жителей, Пациенты Дорогобужского, Сафоновского, Холм-Жирковского районов).

4. ОГБУЗ "Ярцевская ЦРБ" (90 тыс. жителей, пациенты Духовщинского, Кардымовского, Ярцевского районов).

5. ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" (60 тыс. жителей, пациенты Велижского, Демидовского, Руднянского, Монастырщинского, Краснинского, Смоленского, Ельнинского, Глинковского районов).

6. ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" (254 тыс. человек г. Смоленска).

Перечень медицинских организаций, оказывающих специализированную стационарную медицинскую помощь пациентам с хронической сердечной недостаточностью на территории Смоленской области (далее Центры ХСН)

1. ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" (пациенты всех районов Смоленской области).

2. ОГБУЗ "Клиническая больница N 1 г. Смоленска", (пациенты всех районов г. Смоленска).

Мероприятия
по организации оказания медицинской помощи больным с ХСН

1. Специализированные кабинеты для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи больным с хронической сердечной недостаточностью (далее кабинет ХСН) и/или кардиологическое отделение стационара для оказания медицинской помощи больным с ХСН (далее - отделение ХСН) является структурным подразделением медицинской организации государственной системы здравоохранения Смоленской области, осуществляющей функций по оказанию специализированной медицинской помощи больным с ХСН, для снижения уровня смертности и частоты повторных госпитализации.

2. Кабинет и/или отделение руководствуется в своей деятельности действующим законодательством РФ, нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Департамента Смоленской области по здравоохранению и другими нормативными актами, касающимися оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля.

3. В кабинете для больных с ХСН могут работать врачи-кардиологи или врачи-терапевты, прошедшие тематическое усовершенствование по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности в объеме не менее 144 часов.

4. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 19 декабря 2016 г. N 973н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта" рекомендуется среднее время для приема пациента с ХСН в амбулаторных условиях 24 минуты. При расчете норм приема числа пациентов в рабочее время врача-кардиолога рекомендуется включить проведение не менее 2 школ в течение недели для пациентов с ХСН и их родственников или людей, осуществляющих уход за больными, например, социальных работников. Продолжительность школы 30 мин. Штатная численность кабинета формируется исходя из объёма проводимой лечебно-диагностической работы, с учётом временных нормативов приёма согласно приказам Минздрава РФ.

5. Кабинеты и/или отделения выполняют следующие задачи:

- подтверждение наличия ХСН.

- проведение оценки функционального состояния пациента, стратификация больных по группам риска,

- определение прогноза заболевания, факторов, провоцирующих эпизоды декомпенсации ХСН;

- контроль изменения функционального состояния пациента при проведении терапии;

- обеспечение максимального соответствия медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах современным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН;

- обеспечение преемственности терапии между стационарным и амбулаторно-поликлиническом этапами (титрация доз, назначение новых и коррекция назначенных ранее лекарственных препаратов);

- проведение динамического наблюдения после выписки из стационара (регулярные посещения пациентом кабинета и/или визиты врача на дом; возможно телефонная поддержка или дистанционный мониторинг);

- расширение доступа пациентов к медицинскому наблюдению, благодаря личному наблюдению врача и телефонному контакту с медицинскими работниками, в т.ч. посредством дистанционного мониторинга;

- расширение доступа пациентов с ХСН к занятиям по физической реабилитации;

- обеспечение своевременного проведения вакцинации пациентов ХСН против гриппа и пневмококковой инфекции;

- повышение уровня информированности пациентов и членов их семей о правилах образа жизни и терапии больных с ХСН путем обучения их в Школе для больных с ХСН.

5. Работа кабинета организуется по графику, утверждённому руководителем медицинской организации, с учетом соблюдения принципов доступности медицинской помощи с выделением в расписании в системе ЕМИАС часов приема для больных с ХСН.

Для проведения дополнительных исследований пациентам ХСН кабинет использует имеющиеся в медицинской организации возможности служб функциональной, ультразвуковой, лучевой и лабораторной диагностики. При невозможности проведения обследования в кабинете пациенты ХСН направляются в профильные стационары с чёткой формулировкой цели направления.

Показания для направления пациентов с ХСН в кабинеты ХСН

- выписанные из стационаров (в течение последних 7 дней) пациенты с ХСН, после декомпенсации ХСН из-за высокого риска повторной госпитализации и в связи с необходимостью титрации доз и возможной смены лекарственных препаратов для достижения рекомендованных доз и целевых значений гемодинамических показателей.

- пациенты с ХСН IIB - III стадии и III-IV ФК по классификации Нью-Йорскской ассоциации сердца (NYHA, 1964) и фракцией выброса <40%

- пациенты с ХСН 1 -2а стадии и I-II функционального класса в сочетании с сахарным диабетом и (или) хронической болезнью почек 4 и 5 стадии, направленные врачом терапевтом, в связи с недостаточной эффективностью амбулаторного лечения, невозможностью достичь целевых показателей.

Порядок наблюдения в кабинете ХСН

При каждом визите у пациента с ХСН выясняется, были ли с предыдущего визита какие-либо изменения в состоянии, указывающие на возможное ухудшение течения ХСН, были ли вызовы бригады скорой медицинской помощи и (или) госпитализации.

Проводится оценка в динамике, о чем делается запись в медицинской карте амбулаторного больного:

- масса тела пациента;

- число дыхательных движений (далее - ЧДД);

- число сердечных сокращений (далее - ЧСС);

- ритм сердца;

- артериальное давление;

- наличие клинических признаков сердечной недостаточности: наличие набухания шейных вен, цианоз, признаки застоя в легких, отеки, увеличение печени;

- насыщение крови кислородом;

- электрокардиограмма (далее - ЭКГ)

- оценка данных других инструментальных и лабораторных исследований.

- оценка соблюдения приема назначенных ранее лекарственных препаратов, соблюдение режима лечения, оценка возможности дальнейшей титрации доз основных препаратов для лечения ХСН, правильность иной сопутствующей терапии;

- выдача пациенту или его родственникам схемы приёма всех назначенных препаратов с мерами самоконтроля;

- проверка обучения в школе для пациентов с ХСН;

- проверка выполнения рекомендуемых для пациентов с ХСН прививок;

- назначение даты следующего планового визита, возможность и необходимости внепланового обращения в случае ухудшения состояния.

Участие среднего медицинского персонала в организации медицинской помощи средним медицинским персоналом

При необходимости медицинская сестра кабинета для больных с ХСН проводит телефонный опрос пациента с выяснением жалоб, цифр АД, ЧСС, веса и т.д.

При наличии показаний медицинская сестра посещает на дому маломобильных пациентов с ХСН 3-4 функционального класса, а также пациентов по назначению врача.

Периодичность проведения осмотров и обследования в кабинете ХСН

Первый визит после окончания госпитализации следует провести в течение 7 дней после выписки из стационара.

При проведении титрации доз препаратов контрольные визиты назначают с периодичностью 1 раз в 7-14 дней.

Дальнейшее наблюдение проводят 1 раз в 1 месяц, до достижения целевых доз препаратов и стабилизации состояния, в дальнейшем - не реже 2 раз в год.

При дестабилизации состояния или необходимости изменения терапии кратность визитов и исследований определяются врачом в зависимости от клинической ситуации.

Показания к госпитализации пациентов с ХСН

На стационарное лечение и обследование направляются пациенты:

- для решения вопроса о необходимости и целесообразности проведения процедур реваскуляризации или реконструктивных операций;

- при невозможности титрации доз основных препаратов, используемых для лечения ХСН в случае нестабильной гемодинамики, требующей круглосуточного наблюдения за больным в условиях стационара.

- при ухудшении состояния (декомпенсации кровообращения), требующего круглосуточного лечения и наблюдения за больным в условиях стационара;

- для установки кардиовертеров-дефибрилляторов, проведения ресинхронизирующей терапии, радиочастотной абляции проводящих путей при аритмии.

Пациенты с гемодинамической нестабильностью, с рецидивирующими аритмиями или выраженной непроходящей одышкой должны находиться в кардиологических блоках реанимации и интенсивной терапии отделений, либо в реанимационных отделениях медицинских организаций, на базе которых созданы отделения для лечения ХСН.

При направлении пациента на госпитализацию необходимо предоставить подробные сведения об анамнезе, лечении на амбулаторном этапе, и сформулировать цель госпитализации.

Стационарное лечение в отделениях ХСН осуществляется в строгом соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, действующей редакцией Клинических рекомендаций, одобренных Научно-практическим советом Минздрава РФ с учётом действующих стандартов оказания медицинской помощи.

Центр для лечения пациентов с ХСН

Центры для лечения пациентов с ХСН организуются на базе медицинских организаций 3 уровня, определённых в соответствии с настоящим приказом.

Центр ХСН представляет собой специализированное кардиологическое отделение с палатами интенсивной терапии или специализированные койки для лечения больных ХСН в составе кардиологического отделения с палатой интенсивной терапии (ПИТ) с возможностью длительного мониторирования состояния пациента, оксигенотерапии.

В своей работе центр ХСН использует все имеющиеся в медицинской организации возможности служб функциональной, ультразвуковой, лучевой, лабораторной диагностики, а также возможности телемедицинских консультаций как с региональными медицинскими организациями 3 уровня, так и межрегиональное взаимодействие, включая Федеральные центры и НМИЦ. Центр ХСН, совместно с главным внештатным специалистом кардиологом Департамента Смоленской области по здравоохранению, обеспечивает внедрение и ведение регистра больных ХСН.

Коечная ёмкость Центра ХСН определяется руководителем медицинской организации, на базе которой он организован при согласовании с Департаментом Смоленской области по здравоохранению.

Штатное расписание Центра ХСН формируется и утверждается руководителем медицинской организации исходя из штатных нормативов Приказа МЗ РФ N 918н.

Госпитализация пациентов происходит по направлениям врачей амбулаторных кабинетов ХСН и межрайонных кардиологических отделений для лечения ХСН.

При наличии показаний, пациенты госпитализируются в БИТ. Больные, не нуждающиеся в нахождении в ОРИТ/БРИТ/ПРИТ, госпитализируются в палаты отделения для лечения пациентов с ХСН.

В рабочие дни пациенты осматриваются лечащими врачами ежедневно (частота осмотров в течение дня определяется тяжестью состояния больного), в вечернее, ночное время, а также в выходные и праздничные дни осмотр пациентов, оставленных под наблюдение, проводится дежурными врачами.

Заведующий отделением осматривает пациента в день поступления или на следующий день. Частота повторных осмотров заведующим отделением определяется тяжестью состояния больного и необходимостью изменений в терапии, но не реже, чем 1 раз в 5 дней.

При выявлении у пациентов с ХСН показаний к высокотехнологичным вмешательствам, персонал отделения проводит телемедицинские консультации с соответствующими медицинскими организациями региона, при необходимости материалы пациентов направляются в соответствующие федеральные клиники, либо НМИЦ.

После выписки из стационара ХСН пациент направляется на диспансерное наблюдение в кабинеты ХСН, согласно утверждённой маршрутизации.

Перечень муниципальных образований с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью

На территории Смоленской области отсутствуют муниципальных образований с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью.

Приложение N 23
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Регламент взаимодействия медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи (включая межтерриториальное взаимодействие с медицинскими учреждениями регионального и федерального уровней) при оказании медицинской помощи пациентам, требующим проведение кардиохирургического, сосудистого и иного высокотехнологического вмешательства, в том числе в профильных федеральных центрах

Регламент взаимодействия медицинских организаций Смоленской области при оказании медицинской помощи населению с заболеваниями сердечно-сосудистой системы определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

Порядок взаимодействия медицинских организаций при оказании медицинской помощи пациентам, требующим проведение кардиохирургического, сосудистого и иного высокотехнологического вмешательства следующий.

После завершения рентгенэндоваскулярной диагностики больному при наличии медицинских показаний выполняется операция с применением РХМДиЛ.

При невозможности выполнения оперативного вмешательства в условиях ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница", ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" больной, при наличии медицинских показаний, направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в клиники Федерального уровня. При необходимости перед направлением на ВМП проводится телемедицинская консультация.

Проведение телемедицинских консультаций между специалистами медицинских организаций Смоленской области возможно со специалистами МО 3-го уровня (ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница", ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи"), так и с Федеральными клиниками в соответствии с Порядком проведения дистанционных консультаций на территории Смоленской области (Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 24.05.2019 N 664 "Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Смоленской области").

В целях организации эффективного функционирования информационной централизованной системы "Телемедицинские консультации" медицинскими организациями Смоленской области" приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 10.02.2023 N 187 утверждены объемы проведения телемедицинских консультаций для медицинских организаций Смоленской области на 2023 год, включая объемы проведения телемедицинских консультаций медицинскими организациями II уровня, оказывающими медицинскую помощь с хронической сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма, требующие имплантации электрокардиостимулятора, с резистентной артериальной гипертонией, с пароксизмальными нарушениями ритма сердца.

Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и/или повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и/или комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенном в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 декабря 2014 г. N 796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи".

При наличии у больного медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 02.10.2019 N 824н "Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения".

После оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях больному на руки выдается выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного с результатами проведенного обследования и лечения, рекомендациями по дальнейшей тактике наблюдения, обследования и лечения (с указанием вида ВМП, кода ВМП).

После оказания высокотехнологичной медицинской помощи продолжение лечения осуществляется в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

Приложение N 24
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Ежемесячный отчёт кардиологического отделения для лечения ОКС/ОИМ

N	Показатель			За отчётный период	За соответствующий период года, предшествующего отчётному
1	Количество штатных/развернутых коек в отделении, единиц
2*	Число зарегистрированных больных с ОКС - всего, человек.
3	Число госпитализированных больных с ОКС - всего, человек.
3.1	из них ОКС с подъёмом ST
3.1.1	ОКС с подъёмом ST с кардиогенным шоком
3.1.2	ОКС с подъёмом ST в первые 2 часа от начала симптомов
3.1.3	ОКС c подъёмом ST в первые 12 часов от начала симптомов
3.1.4	ОКС с подъёмом ST в первые 24 часа от начала симптомов.
3.1.4	ОКС c подъёмом ST доставленные бригадами СМП.
3.2	из них ОКС без подъёма ST
3.2.1	из ОКС без подъёма ST высокого риска (GRACE >140)
3.2.2	из ОКС без подъёма ST низкого риска (GRACE <140)
3.2.3	из ОКС без подъёма ST с кардиогенным шоком
3.2.4	ОКС без подъёма ST в первые 2 часа от начала симптомов
3.2.5	ОКС без подъёма ST в первые 12 часов от начала симптомов
3.2.6	ОКС без подъёма ST в первые 24 часа от начала симптомов.
3.2.7	ОКС без подъёма ST доставленные бригадами СМП.
4*	Число зарегистрированных больных ОИМ - всего, человек		с подъемом сегмента ST
			без подъема сегмента ST
5	Число госпитализированных больных ОИМ		C подъемом сегмента ST
			из них городские
			трудоспособного возраста (из всех ОИМШТ)
			Выполнена КАГ
			Выполнено ЧКВ (ТЛБАП + ТЛБАП со стентированием)
			Без подъема сегмента ST
			из них городские
			трудоспособного возраста (из всех ОИМБШТ)
			Выполнена КАГ
			Выполнено ЧКВ (ТЛБАП + ТЛБАП со стентированием)
5.1	из них, минуя приемное отделение.
6	Число больных ОИМ, первичная госпитализация которых осуществлена в БИТ <*> отделения, человек.		с подъемом сегмента ST
			без подъема сегмента ST
7	Число больных с нестабильной стенокардией.
		7.1	Из них трудоспособного возраста (из гр. 7).
		7.2	Было проведено рентгенэндоваскулярных вмешательств больным с нестабильной стенокардией (из гр. 7).
		7.2.1	Из них лицам трудоспособного возраста (из гр. 7.2).
		7.2.3	Из них в первые 90 минут от момента поступления в стационар (из гр. 7.2).
		7.3	Было проведено стентирование больным нестабильной стенокардией (из гр. 7).
		7.3.1	Из них в первые 90 минут от момента поступления в стационар (из гр. 7.3).
8	Число умерших больных в отделении всего, человек
8.1	из них умерших после ангиопластики (ОКС+ИБС стаб), человек.
8.2	из них умерших после ангиопластики по поводу ОКС, человек
9	Число умерших, больных ОКС - всего, человек
9.1	Из них ОКС без подъёма ST
9.1.1	из них высокого риска (GRACE >140)
9.1.2	из них низкого риска (GRACE <140)
9.1.3	из них трудоспособного возраста
9.2	Из них ОКС с подъёмом ST
9.2.1	из них трудоспособного возраста.
9.2.2	из них умерших после ангиопластики
9.2.3	из них, поступивших в первые 12 часов, которым выполнялась ангиопластика
9.2.4	из них, умерших после ангиопластики, которая выполнялась в течение 24 часов после введения тромболитиков
9.2.5	Умерших ОКС, которым проводилась ТЛТ на догоспитальном этапе
9.2.6	Умерших ОКС, которым проводилась ТЛТ на госпитальном этапе
9.3	Умерших ОКС, осложнённым кардиогенным шоком
9.3.1	Из них с подъёмом ST
9.3.2	Из них без подъёма ST
9.3.3	Больных с КШ, умерших при проведении ЧКВ
9.4	Число больных ОКС, умерших в первые сутки от поступления в стационар
9.4.1	Из них с подъёмом ST
9.4.2	Из них без подъёма ST
9.5	из них трудоспособного возраста (из ОКС с подъёмом ST).
10	Число вскрытий больных ОКС, умерших в первые сутки.
11*	Число умерших больных ОИМ (в том числе повторный).		С подъемом сегмента ST
			из них трудоспособного возраста
			из них старше трудоспособного возраста
			из них после ангиопластики
			из них городские
			Без подъема сегмента ST
			из них трудоспособного возраста
			из них старше трудоспособного возраста
			из них после ангиопластики
			из них городские
12	Всего проведено ТЛТ больным, поступившим в отделение
12.1	из них, больным с ОКСШТ.
12.2	из них на догоспитальном этапе (делали в СМП или ЦРБ).
12.3	из них с ТЭЛА.
13	Число больных, переведенных в РСЦ всего, человек.
13.1	Число больных ОКСШТ, переведённых в РСЦ, всего человек
	из них больных ОКСШТ, переведенных в РСЦ для проведения экстренного ЧКВ - всего, человек (всего).
	из них больных ОКСШТ, переведенных в РСЦ для проведения экстренного ЧКВ - человек (кому выполнена ЧКВ).
	из них больных ОКСБШТ, переведенных в РСЦ для проведения экстренного ЧКВ - всего, человек (всего).
	из них больных ОКСБШТ, переведенных в РСЦ для проведения экстренного ЧКВ - человек (кому выполнена ЧКВ).
14	Количество консультаций, проведенных, кардиологами отделения ОИМ и ОКС больным ПСО - всего.
14.1	из них посредством выездных бригад.
14.2	из них по телефону.
15	Число больных, получивших реабилитационную помощь во время лечения в стационаре
16	Число больных, направленных в реабилитационный санаторий

Приложение N 25
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 1 февраля 2023 г. N 130

Форма ежедневного отчета ОГБУЗ "ССМП" по госпитализации больных с ОКС/ОИМ в Смоленской области за сутки

Дата	Ф.И.О.	Дата рождения	Дата и время начала симптомов.	Дата и время вызова БСМП.	Дата и время ПМК.	Диагноз БСМП, (МКБ 10)	Подъём ST (Да/Нет)	Дата и время начала ТЛТ.	Наименование медицинской организации, куда госпитализирован пациент

Форма ежедневного отчета по больным с ОКС/ОИМ (для стационаров с возможностью проведения экстренного ЧКВ)

Дата	Ф.И.О.	Дата рождения	Дата и время госпитализации	Диагноз, (МКБ 10)	Подъём ST (Да/Нет)	Тропонин (указать значение)	Дата и время реканализации ИСА.	Если время "поступление в стационар - реканализация ИСА" больше 60 минут, указать причину	Если ЧКВ не проводилось, указать причину

Форма

Форма ежедневного отчета по больным с ОКС/ОИМ (для стационаров без возможности проведения экстренного ЧКВ)

Дата	Ф.И.О.	Дата рождения	Дата и время госпиализации	Диагноз, (МКБ 10)	Подъём ST (Да/Нет)	Тропонин (указать значение)	Риск для ОКСБ ШТ (очень высокий, высокий, умеренный, низкий)	Перевод в другой стационар (указать стационар, дату и время перевода), если пациент не переведен указать причину.	В случае летального исхода указать патолого-анатомический диагноз.

Сведения представляются медицинскими организациями государственной системы здравоохранения Смоленской области, в которых организованы ПСО и РСЦ в программе Microsoft Excel по электронной почте stmc@mail.ru до 10 часов дня, следующего за отчётным. В понедельник сведения предоставляются за 3 дня (пятница, суббота, воскресенье) отдельно за каждые сутки.

Форма
регионального регистра ОКС

Регистр заполняется ОГБУЗ "СОКБ" и ОГБУЗ "КБСМП"

N п/п

Пациент

Дата рождения

Пол

Адрес прописки

Контактный телефон

Соц. статус

МО по прикреплению

Период стац. лечения

Участок, участковый врач

Дата осмотра ВОП/участковым терапевтом

Дата наблюдения кардиологом

код осн.заб. МКБ 10

Осн. диагноз

ТЛТ (да/нет)

ЧКВ (да/нет)

стадия ХСН

Фракция выброса %

Тест 6 минутной ходьбы

Натрий уретический пептид

1

2

3