Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 5
Регламенту

                                 Председателю  комитета  территориального

                                 развития  и  строительства администрации

                                 города Мурманска от_____________________

                                 ________________________________________

                                (для физических лиц: Ф.И.О., наименование

                                 документа,   удостоверяющего   личность,

                                 серия,  номер,  кем  выдан, дата выдачи,

                                 адрес места  регистрации, тел.;

                                 для   юридических    лиц:   наименование

                                 юридического   лица,  должность,  Ф.И.О.

                                 полностью   руководителя,    юридический

                                 адрес, тел.)

                                 _______________________________________,

                                 действующего от имени

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                 на основании

                                 _______________________________________,

                                 (указываются      данные      документа,

                                 подтверждающего полномочия представителя

                                 заявителя)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрирован по адресу:

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон:

                                 ________________________________________

                                 Заявление

           о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу внести  изменения  в  разрешение  на  строительство   от "___"

____________________ 20_____ г. N _______________________________________

объекта    капитального     строительства;       реконструкцию    объекта

капитального  строительства,  затрагивающие   конструктивные   и   другие

характеристики надежности и безопасности  такого  объекта;  строительство

линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав

линейного объекта); реконструкцию линейного объекта (объекта капитального

строительства, входящего в состав линейного объекта)

     (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

  (наименование   объекта   капитального   строительства     (этапа) в

                  соответствии с проектной документацией)

расположенного на земельном участке

_________________________________________________________________________

   (кадастровый номер земельного участка  (земельных  участков),  номер

   кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах  которого

(которых)  расположен объект капитального строительства или  планируется

           расположение  объекта капитального строительства)

по адресу:_______________________________________________________________

                (почтовый адрес объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с:

     1. Проектной документацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование проектной документации, наименование разделов

                        проектной документации)

разработанной____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование проектной организации, почтовый адрес, телефон)

имеющей  свидетельство  о   допуске   СРО   выполнения  проектных  работ,

выданное_________________________________________________________________

               (наименование саморегулирующей организации, выдавшей

                                свидетельство о допуске)

________________________________________________________________________,

           (номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО)

согласованной в установленном порядке с заинтересованными организациями.

     2. Градостроительным планом земельного участка (строка  не  является

обязательной для заполнения заявителем,  так  как  документ   находится в

распоряжении Комитета)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его  номер

       и орган, выдавший градостроительный план земельного участка)

     3.   Проектом   планировки   и   проектом       межевания территории

_________________________________________________________________________

  (заполняется в отношении линейных объектов, дата и номер решения  об

                                 утверждении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Положительным заключением экспертизы проектной документации

________________________________________________________________________,

      (регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения)

выданным ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, выдавшей положительное заключение

экспертизы  проектной  документации,  реквизиты  приказа  об  утверждении

положительного заключения  государственной  экологической   экспертизы (в

     случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного  комплекса,  при   строительстве   сложного     объекта, в

                соответствии с проектной документацией)

Общая площадь (кв. м)		Площадь участка (кв. м)
Объем (куб. м)		В том числе подземной части (куб. м)
Количество этажей (шт.)		Высота (м)
Количество подземных этажей (шт.)		Вместимость (чел.)
Площадь застройки (кв. м)
Иные показатели

     Краткие проектные характеристики линейного объекта:

     (заполняется в отношении линейного  объекта  с  учетом  показателей,

содержащихся  в  проектной  документации  на   основании   положительного

заключения экспертизы проектной документации)

Категория (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели

     Прошу   внести   изменения    в    разрешение    на    строительство

_________________________________________________________________________

           (номер разрешения на строительство, дата выдачи)

в соответствии с представленной проектной документацией.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной   почты     для связи:

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

     (нужное отметить V)

	лично в Комитете
	отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес:
	лично в ГОБУ "МФЦ МО"

     Заявитель (Застройщик)

     __________________________________ ___________ _____________________

     (должность руководителя заявителя)   (подпись)           (Ф.И.О.)

     "_____" ______________20____г.

     М.П.