Приложение N 1. Заявка на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
"Согласование вывода источников тепловой
энергии, тепловых сетей в ремонт и из эксплуатации"

образец

В администрацию муниципального образования город Ефремов

________________________________

от заявителя (представителя заявителя):

___________________________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

___________________________________

адрес регистрации по месту жительства,

реквизиты документа, удостоверяющего личность

___________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан),

___________________________________

полное наименование юридического лица,

адрес фактического местонахождения

юридического лица,

___________________________________

реквизиты документов, подтверждающих

личность и полномочия представителя

___________________________________

заявителя (наименование документа,

номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________

Контактные данные заявителя

(представителя заявителя):

___________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер контактного телефона)

Заявка

В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 27.07.2010 N 190-ФЗ "О теплоснабжении" прошу согласовать вывод в плановый ремонт __________________________________________________________________,

(наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей с указанием оборудования, требующего ремонта)

расположенного по адресу ____________________________________________

(указывается полный адрес)

Планируемые сроки ремонта __________________________________________

(число, месяц, год)

Виды ремонта _______________________________________________________

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления:

Выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты (при наличии)
Способ направления результата услуги			__________________ (адрес электронной почты)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Согласование вывода источников тепловой энергии, тепловых сетей в ремонт и из эксплуатации".

Приложения:

1.

2.

3.

4.

_______________________________ "__" ______________ 20__ г.

Подпись заявителя Дата составления заявления

"_____" "__" ______________ 20__ г.

N вх. письма, дата регистрации заявления