Приложение N 18. Акт проверки работоспособности автоматических регуляторов системы теплоснабжения

Приложение N 18
к Программе проведения
проверки готовности к отопительному
периоду 2023 - 2024 годов теплоснабжающих
и теплосетевых организаций, потребителей
тепловой энергии, организаций
жилищно-коммунального хозяйства и
объектов социальной сферы
Уватского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                  АКТ

         проверки работоспособности автоматических регуляторов

             системы теплоснабжения: ____________________

        эксплуатируемой организацией: _________________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  пункта  13 части III Правил оценки готовности к отопительному

периоду,    утвержденных   Приказом  Министерства  энергетики  Российской

Федерации  от 12.03.2013 N 103 "Об утверждении Правил оценки готовности к

отопительному    периоду"  выполнена  проверка  следующих  автоматических

регуляторов:

N п/п	Наименование автоматического регулятора, место установки	Техническая характеристика	Результат проверки
1	Автоматический регулятор ___________, установлен по адресу: ________________	Сер. N ______, _____________, _____________	- механические повреждения отсутствуют; - имеется техническая документация (__________); - серийный номер соответствует серийному номеру, указанному в паспорте; - работоспособность проверена ____________________
...	...	...	...

Проверку выполнили:

1. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

2. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

3. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

Директор __________________________ _____________/_________________/

         (наименование организации)   (подпись)     (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

М.П.