Приложение N 3. Акт проверки оборудования и/или тепловых сетей на соответствие критериев надежности техническим регламентам

Приложение N 3
к Программе проведения
проверки готовности к отопительному
периоду 2023 - 2024 годов теплоснабжающих
и теплосетевых организаций, потребителей
тепловой энергии, организаций
жилищно-коммунального хозяйства и
объектов социальной сферы
Уватского муниципального района

     Акт проверки оборудования и/или (выбрать нужное) тепловых сетей

      на соответствие критериев надежности техническим регламентам

Организация: ____________________________________________________________

Система теплоснабжения: _________ (нас. пункт) , котельная, расположенная

по адресу: _________, ул. ___________, ____.

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  пункта  13 части III Правил оценки готовности к отопительному

периоду,    утвержденных   Приказом  Министерства  энергетики  Российской

Федерации  от 12.03.2013 N 103 "Об утверждении Правил оценки готовности к

отопительному  периоду"  проведена проверка следующего оборудования и/или

тепловых  сетей  на предмет соответствия критериев надежности указанным в

технических регламентах проверяемого оборудования и/или тепловых сетей:

N п/п	Наименование оборудования / сетей теплоснабжения	Технические характеристики	Критерии надежности технического регламента	Показатели критериев надежности оборудования / сетей	Оценка соответствия
1	Котел водогрейный _______ (марка), сер. N ____	Q =_____ МВт, P max = __ МПа, t теплонос = __-__ °C	Соответствие требованиям, указанным в Правилах устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов ПБ 10-574-03	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации водогрейного котла _______________ (указать наименование эксплуатационного документа: паспорт, формуляр, руководство по эксплуатации, инструкция по эксплуатации, технические условия и т.п.)	Выполнено / не выполнено
2	Насос циркуляционный _______ (марка) сер. N _____	Мощность max = = __ кВт; Напор = ___ м, Поизводит-ть = = ___ м3/ч.	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей, утвержденных Приказом Министерства энергетики РФ от 13.01.2003 N 6	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
			Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено
3	Затвор (ы) гидравлический (е) _______ (марка) сер. N _____, N _______, N __________	____ мм. P max = __ МПа, установлен (ы) по адресу: ___________________	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
4	Задвижка (и) гидравлическая (ие) _______ (марка) сер. N ______, N _____, N _____, N _____	____ мм. P max = __ МПа, установлена по адресу: ___________________	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
5	Трубопровод (ы) теплоснабжения, расположенный (ые) по адресу: _____________	L = ___ м.п. в однотрубном исполнении, _____ мм, Изолирован ___________, В эксплуатации с ______ года	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
Проверить и указать в настоящем акте отдельной строкой необходимо каждый экземпляр следующего оборудования, эксплуатирующегося в отопительный период: - водогрейные котлы, - насосы, Остальное оборудование и трубопроводы допускается указывать группами, имеющими одинаковые технические характеристики ( , P max)

Проверку соответствия выполнили:

1. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

2. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

3. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

Директор __________________________ _____________/_________________/

         (наименование организации)   (подпись)     (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

М.П.