Приложение N 21. Акт проведения промывки сетей теплоснабжения, оборудования и коммуникаций теплопотребляющих установок потребителя тепловой энергии

Приложение N 21
к Программе проведения
проверки готовности к отопительному
периоду 2023 - 2024 годов теплоснабжающих
и теплосетевых организаций, потребителей
тепловой энергии, организаций
жилищно-коммунального хозяйства и
объектов социальной сферы
Уватского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                  АКТ

        проведения промывки сетей теплоснабжения, оборудования и

                коммуникаций теплопотребляющих установок

      потребителя тепловой энергии: _______________________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  пункта  16  части IV Правил оценки готовности к отопительному

периоду,    утвержденных   Приказом  Министерства  энергетики  Российской

Федерации  от  12.03. 2013 N 103 "Об утверждении Правил оценки готовности

к отопительному периоду" выполнена промывка следующих элементов:

N п/п	Наименование оборудования / сетей / установок	Технические характеристики	Характеристика промывной среды (состав, объем, давление)
1	Трубопровод теплоснабжения, расположенный по адресу:______	____ мм, толщина стенки: _____. Протяженность: ___ м. Изоляция: ______ В эксплуатации с ____ г. Нормативный срок эксплуатации: _____	Состав промывной среды: 90% - вода; 10% - реагент ______. Объем промывной воды составил: ____ м3 Давление: ____ МПА
...	...	...	...
2	Радиатор отопления, расположенный __________	Модель: _______, теплопроводность: ____ Вт, В эксплуатации с ____ г. Нормативный срок эксплуатации: _____	Состав промывной среды: 90% - вода; 10% - реагент ______. Объем промывной воды составил: ____ м3 Давление: ____ МПА
...	...	...	...

В  ходе  промывки   использовано  следующее   оборудование  и  материалы:

- установка промывки _____________, технические характеристики:

______________________________________________________________;

- реагент _______;

Промывку выполнили:

1. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

2. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

3. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

Директор __________________________ _____________/_________________/

         (наименование организации)   (подпись)     (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

М.П.

Во время промывки присутствовал  (и)  Представитель  (и)  теплоснабжающей

организации:

1. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

2. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

3. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

Директор __________________________ _____________/_________________/

         (наименование организации)   (подпись)     (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

М.П.