Приложение N 19. Акт проверки сетей, оборудования и энергоустановок теплоснабжения

Приложение N 19
к Программе проведения
проверки готовности к отопительному
периоду 2023 - 2024 годов теплоснабжающих
и теплосетевых организаций, потребителей
тепловой энергии, организаций
жилищно-коммунального хозяйства и
объектов социальной сферы
Уватского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                  АКТ

     проверки сетей, оборудования и энергоустановок теплоснабжения

        Потребителя тепловой энергии: _________________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  пункта  16  части IV Правил оценки готовности к отопительному

периоду,    утвержденных   Приказом  Министерства  энергетики  Российской

Федерации  от 12.03.2013 N 103 "Об утверждении Правил оценки готовности к

отопительному  периоду"  выполнена проверка следующих сетей, оборудования

и энергоустановок теплоснабжения потребителя тепловой энергии:

N п/п	Наименование оборудования / сетей / энергоустановки	Техническая характеристика	Нарушения	Мероприятия, необходимые для устранения нарушений
1
2
3

Проверку выполнили:

Представители потребителя тепловой энергии:

1. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

2. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

3. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

Директор __________________________ _____________/_________________/

         (наименование организации)   (подпись)     (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

М.П.

Представители теплоснабжающей организации:

4. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

5. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

6. _____________________ _______________/___________________/

        (должность)         (подпись)       (расшифровка)

Директор __________________________ _____________/_________________/

         (наименование организации)   (подпись)     (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

М.П.