Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

                                        В Администрацию города Мичуринска

                                        Тамбовской области

                                        Заявитель________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                        _________________________________

                                               паспортные данные;

                                        _________________________________

                                           для юридических лиц: полное

                                                  наименование,

                                        _________________________________

                                                    ОГРН/ИНН)

                                        _________________________________

                                           (почтовый индекс и адрес

                                        _________________________________

                                                места регистрации,

                                                места нахождения)

                                        Тел._____________________________

                                        e-mail___________________________

                              Заявление

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

     - строительству объекта индивидуального жилищного строительства,

     - реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                         (нужное подчеркнуть)

(наименование,  почтовый  или  строительный  адрес  объекта  капитального

строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение

            кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения  о  застройщике  или  заказчике  (представителе  застройщика или

заказчика):

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания) (должность,

фамилия,  инициалы, реквизиты документа о представительстве - заполняется

при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения  о выданном уведомлении о соответствии указанных в уведомлении о

планируемом   строительстве  или  реконструкции  объекта  индивидуального

жилищного    строительства   или   садового   дома   параметров   объекта

индивидуального  жилищного  строительства или садового дома установленным

параметрам  и  допустимости  размещения объекта индивидуального жилищного

строительства или садового дома на земельном участке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер, дата выдачи уведомления, наименование органа местного

           самоуправления, выдавшего уведомление)

     Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию  о  результате  предоставления муниципальной услуги прошу

направить

_________________________________________________________________________

       (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата                                                    Подпись заявителя