Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к приказу Федеральной
пробирной палаты
от 27 июня 2023 г. N 127н

Форма

 ________________________________________________________________________

 (наименование контрольного (надзорного) органа или его территориального

                                 органа)

                             ПРОТОКОЛ ОПРОСА

 от "__"__________ 20__ г.                                N _____________

 Опрос начат в "__" часов "__" минут; окончен в "__" часов "__" минут.

 В соответствии с проведением ___________________________________________

        (плановое/внеплановое, вид контрольного (надзорного) мероприятия)

 в отношении ____________________________________________________________

               (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

           (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего

           деятельность в области производства, использования и обращения

                    драгоценных металлов и драгоценных камней

                           (далее - контролируемое лицо)

 по адресу: ____________________________________________________________,

                       (адрес контролируемого лица)

 руководствуясь  статьей  78  Федерального  закона  от  31  июля  2020 г.

 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном  контроле

 в Российской Федерации",  а  также  пунктами  29,  32,  33   Положения о

 федеральном    государственном    пробирном    надзоре,    утвержденного

 постановлением Правительства Российской Федерации  от  25  июня  2021 г.

 N 1015, осуществлен опрос:

 ________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или его

  представителя (для индивидуального предпринимателя)/должностного лица

       контролируемого лица или его представителя (для юридического

  лица)/должностного лица аффинажной организации или его представителя)

 1)  вопросы  уполномоченного  должностного  лица  Федеральной  пробирной

 палаты или ее территориального органа:

 _______________________________________________________________________;

 2)   ответы   контролируемого   лица   или   его      представителя (для

 индивидуального предпринимателя)/должностного лица контролируемого  лица

 или  его  представителя  (для   юридического     лица)/должностного лица

 аффинажной организации или его представителя ___________________________

 _______________________________________________________________________.

                               УСТАНОВЛЕНО:

 _______________________________________________________________________.

   (описание нарушений контролируемым лицом обязательных требований, а

 также риска причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям либо

   отсутствие нарушений контролируемым лицом обязательных требований, а

   также отсутствие риска причинения вреда (ущерба) охраняемым законом

                                ценностям)

 _____________________________________  _________  ______________________

   (уполномоченное должностное лицо     (подпись)   (инициалы, фамилия)

     Федеральной пробирной палаты/

    уполномоченное должностное лицо

  территориального органа Федеральной

           пробирной палаты)

 Замечания, заявления, сделанные   лицами,  присутствующими   при  опросе

 (при наличии): ________________________________________________________.

 _____________________________________  _________  ______________________

     (контролируемое лицо или его       (подпись)   (инициалы, фамилия)

  представитель (для индивидуального

   предпринимателя)/должностное лицо

     контролируемого лица или его

    представитель (для юридического

   лица)/должностное лицо аффинажной

  организации или его представитель)

 Присутствующие лица:

 __________________________           ___________________________________

           (подпись)                       (инициалы, фамилия)

 __________________________           ___________________________________

           (подпись)                       (инициалы, фамилия)

 С протоколом опроса ознакомлен и копию получил лично (на руки):

 _______________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или его

  представителя (для индивидуального предпринимателя)/должностного лица

       контролируемого лица или его представителя (для юридического

  лица)/должностного лица аффинажной организации или его представителя)

 В  случае  отказа  в  получении  копия   протокола   опроса   направлена

 "__"_________ 20__ г. исх. N ___________ по адресу:

 _______________________________________________________________________.

     (адрес контролируемого лица и (или) электронные средства связи)