Приложение N 5. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение N 5
к приказу Федеральной
пробирной палаты
от 27 июня 2023 г. N 127н

Форма

 ________________________________________________________________________

 (наименование контрольного (надзорного) органа или его территориального

                                 органа)

                     ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

 от "__"__________ 20__ г.                                N _____________

 Отбор проб (образцов) начат в "__" часов  "__"  минут;  окончен  в  "__"

 часов "__" минут.

 В соответствии с проведением ___________________________________________

        (плановое/внеплановое, вид контрольного (надзорного) мероприятия)

 в отношении ____________________________________________________________

               (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

           (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего

           деятельность в области производства, использования и обращения

                    драгоценных металлов и драгоценных камней

                           (далее - контролируемое лицо)

 по адресу: ____________________________________________________________,

                       (адрес контролируемого лица)

 руководствуясь  статьей  81  Федерального  закона  от  31  июля  2020 г.

 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном  контроле

 в Российской Федерации", а также пунктами 32, 33 Положения о федеральном

 государственном   пробирном   надзоре,   утвержденного    постановлением

 Правительства  Российской  Федерации  от   25   июня     2021 г. N 1015,

 осуществлен отбор проб (образцов) с применением/без применения  (указать

 необходимое) видеозаписи:

 1) перечень продукции (товаров):

 _______________________________________________________________________;

     (вид, количество, идентификационные признаки продукции (товаров)

 2) иные сведения, имеющие значения для идентификации проб (образцов):

 _______________________________________________________________________;

 3) использованные методики отбора проб (образцов):

 _______________________________________________________________________.

 __________________________________  _________   ________________________

 (уполномоченное должностное лицо    (подпись)     (инициалы, фамилия)

   Федеральной пробирной палаты/

  уполномоченное должностное лицо

      территориального органа

   Федеральной пробирной палаты)

 __________________________________  _________   ________________________

      (должность эксперта или        (подпись)     (инициалы, фамилия)

     специалиста, наименование

      привлеченной экспертной

           организации)

 Отказ контролируемого лица или его  представителя  (для  индивидуального

 предпринимателя)/должностного  лица   контролируемого   лица     или его

 представителя  (для  юридического  лица)/должностного  лица   аффинажной

 организации или его представителя) от подписания протокола  отбора  проб

 (образцов) (при наличии).

 ____________________________________  _________   ______________________

    (контролируемое лицо или его       (подпись)    (инициалы, фамилия)

 представитель (для индивидуального

  предпринимателя)/должностное лицо

    контролируемого лица или его

   представитель (для юридического

  лица)/должностное лицо аффинажной

 организации или его представитель)

 Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими при осмотре (при

 наличии): _____________________________________________________________.

 Присутствующие лица:

 __________________________           ___________________________________

           (подпись)                       (инициалы, фамилия)

 __________________________           ___________________________________

           (подпись)                       (инициалы, фамилия)

 С протоколом отбора проб (образцов) ознакомлен и копию получил лично (на

 руки):

 _______________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или его

  представителя (для индивидуального предпринимателя)/должностного лица

       контролируемого лица или его представителя (для юридического

  лица)/должностного лица аффинажной организации или его представителя)

 В случае отказа в  получении  копия  протокола  отбора  проб  (образцов)

 направлена "__"________ 20__ г. исх. N ___________ по адресу:

 ________________________________________________________________________

     (адрес контролируемого лица и (или) электронные средства связи)