Приложение N 4. Акт проверки полноты и достоверности сведений, представляемых медицинскими организациями для получения специальной социальной выплаты работниками медицинских организаций

Приложение N 4
к Порядку осуществления
территориальными органами Фонда
пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
контроля за полнотой
и достоверностью сведений,
представляемых медицинскими
организациями для получения
специальной социальной выплаты
отдельными категориями
медицинских работников
медицинских организаций,
входящих в государственную
и муниципальную системы
здравоохранения и участвующих
в базовой программе обязательного
медицинского страхования либо
территориальных программах
обязательного медицинского
страхования

Рекомендуемый образец

Место штампа территориального органа

Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации

                                  Акт

 проверки полноты и достоверности сведений, представляемых медицинскими

 организациями для получения специальной социальной выплаты работниками

                        медицинских организаций(1)

от_______________________                                    N___________

       (дата)

Мною,____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

                           проводившего проверку)

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

                       страхования Российской Федерации)

проведена камеральная проверка(2)   полноты и достоверности  сведений для

осуществления территориальными   органами Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации специальной социальной выплаты отдельным

категориям   медицинских   работников в   соответствии   с постановлением

Правительства   Российской   Федерации    от 31 декабря 2022 г. N 2568 "О

дополнительной   государственной   социальной   поддержке     медицинских

работников медицинских   организаций,   входящих в    государственную   и

муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой   программе

обязательного медицинского страхования либо территориальных    программах

обязательного медицинского страхования", представленных

_________________________________________________________________________

            (полное наименование медицинской организации)

Регистрационный номер       ____________________________

Код подчиненности           ____________________________

ИНН                         ____________________________

КПП                         ____________________________

ОГРН                        ____________________________

Адрес в пределах места нахождения медицинской организации

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

в________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

                   страхования Российской Федерации)

____________________________.

           (дата)

Основанием для проведения проверки является:

_________________________________________________________________________

        (указать основание (основания) для проведения проверки)

_________________________________________________________________________

1. Проверка начата_________________, окончена____________________________

                        (дата)                          (дата)

2. Проверка проведена на основании сведений, представленных   медицинской

организацией,  влияющих    на право   получения медицинским    работником

специальной социальной выплаты и (или) ее размер, за _______________месяц

20_____г., сведений и документов, представленных медицинской организацией

в рамках    проводимой    проверки,    а также сведений и    документов о

деятельности медицинской организации, о медицинских работниках, имеющихся

у территориального органа Фонда   пенсионного и социального   страхования

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень

                           конкретных документов)

3. Настоящей проверкой выявлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указываются выявленные нарушения)

4. По результатам настоящей проверки предлагается:

4.1. Возместить

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

расходы, излишне понесенные Фондом пенсионного и  социального страхования

Российской Федерации   на осуществление специальной   социальной  выплаты

за_____________________ в размере______________________ руб.

       (период)                         (сумма)

4.2. В случае выявления  недоплаты   медицинскому работнику  (медицинским

работникам) специальной  социальной   выплаты осуществить,   на основании

уточняющих сведений, корректировку ранее представленного реестра на право

получения работником специальной социальной выплаты за___________________

                                                              (период)

в размере____________________руб.

              (сумма)

и направить уточненный реестр в территориальный орган Фонда пенсионного и

социального   страхования    Российской    Федерации    для осуществления

перерасчета специальной социальной выплаты.

Приложение: на____________________листах.

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем Акте   проверки, а

также с   выводами и   предложениями   должностного    лица, проводившего

проверку, медицинская организация вправе представить в течение пятнадцати

рабочих  дней   со дня вручения (получения) настоящего   Акта    проверки

в________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

                 страхования Российской Федерации)

письменные возражения   по указанному Акту проверки в целом  или по   его

отдельным положениям.    При этом медицинская   организация также   может

представить   к письменным   возражениям документы (их заверенные копии),

подтверждающие обоснованность своих возражений.

Рассмотрение материалов проверки состоится____________ __________________

                                            (время)         (дата)

по адресу________________________________________________________________

                                       (адрес)

Подпись должностного лица территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации,

проводившего проверку ___________ _______________________________________

                       (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Экземпляр настоящего Акта проверки с_________________________приложениями

                                      (количество приложений)

на________ листах получил________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя/лица,

           уполномоченного представлять медицинскую организацию)

_____________________                                ____________________

    (подпись)                                                (дата)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя/лица,

           уполномоченного представлять медицинскую организацию)

от получения настоящего Акта проверки уклоняется.

___________________________________________________ _____________________

     (подпись лица, проводившего проверку)                   (дата)

     Экземпляр Акта проверки

     /-\

     | | направить по почте;

     \-/

     /-\

     | | передать  по телекоммуникационным каналам   связи в  электронном

     \-/

виде.

Подпись должностного лица территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации,

проводившего проверку___________________________

                              (подпись)

------------------------------

¹ Далее - Акт проверки.

² Далее - проверка.

------------------------------