Приложение 1. Заявление о назначении и выплате единовременного социального пособия члену семьи военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца погибшего (умершего) при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Приложение 1

к Порядку

назначения и выплаты единовременного

социального пособия членам семьи

военнослужащего, мобилизованного

гражданина, добровольца, погибшего

(умершего) при выполнении задач

в ходе специальной военной операции

Управление труда

и социальной защиты населения

администрации Левокумского

муниципального округа

Ставропольского края

__________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________

(адрес регистрации, телефон)

________________________________________

Заявление
о назначении и выплате единовременного социального пособия члену семьи военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца погибшего (умершего) при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Я, ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, дата рождения)

_______________________________________________________________

паспорт (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

_______________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:

_______________________________________________________________

______________________________________________________________, прошу назначить и выплатить единовременное социальное пособие в соответствии с Решением Совета Левокумского муниципального округа Ставропольского края от 27 апреля 2023 года N 319 "О дополнительных социальных гарантиях членам семей отдельных категорий военнослужащих, мобилизованных граждан, добровольцев" и Порядком назначения и выплаты единовременного социального пособия членам семьи военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца погибшего (умершего) при выполнении задач в ходе специальной военной операции", утвержденным постановлением администрации Левокумского муниципального округа Ставропольского края от ____________ 2023 г. N ___, членам семьи в составе:

N п/п	Ф.И.О.	Родственное отношение	Дата рождения	Примечание
1	2	3	4	5

Для назначения и выплаты единовременного социального пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	2	3
1.	Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца
2.	Свидетельство о смерти военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца
3.	Документ, подтверждающий гибель военнослужащего при выполнении задач в ходе специальной военной операции, либо копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученных им при выполнении задач в ходе специальной военной операции
4.	Документ, подтверждающий родство (свойство) с погибшим (умершим) военнослужащим, мобилизованным гражданином, добровольцем
5.	Справка образовательной организации об обучении ребенка погибшего (умершего) военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца в образовательной организации по очной форме обучения с указанием даты начала и окончания обучения - для детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения
6.	Справка об установлении инвалидности ребенку погибшего (умершего) военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца - для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения указанного возраста
7.	Документ, подтверждающий регистрацию военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца (на момент гибели) по месту жительства на территории Левокумского муниципального округа Ставропольского края на дату начала специальной военной операции и (или) дату возникновения оснований для получения единовременного социального пособия
8.	Документ, выданный военным комиссариатом Ставропольского края, подтверждающий заключение добровольцем контракта об участии в специальной военной операции и направление военным комиссариатом Ставропольского края для участия в специальной военной операции.

Прошу перечислить единовременное социальное пособие на лицевой счет _________________________________________________, открытый в ___________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

Согласен(на) на обработку моих персональных данных в целях назначения и выплаты единовременного социального пособия _________

(подпись)

Уведомление о принятом решении прошу направить почтовым отправлением по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________

О порядке назначения и выплаты единовременного социального пособия членам семьи военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца погибшего (умершего) при выполнении задач в ходе специальной военной операции проинформированы.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

"___" _____________ 20____ г. ___________ _________________________

                               (подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов

Управление труда и социальной защиты населения администрации Левокумского муниципального округа Ставропольского края

Заявление и документы гр. __________________________________

(фамилия, инициалы заявителя)

о назначении и выплате единовременного социального пособия члену семьи военнослужащего, мобилизованного гражданина, добровольца погибшего (умершего) при выполнении задач в ходе специальной военной операции, приняты ____________________________________________

(дата, подпись фамилия, инициалы лица, принявшего документы)

Телефон для справок: ___________________________________.