Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
муниципального образования
"Черняховский муниципальный округ
Калининградской области"
14 июля 2023 г. N 1700

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                                     Примерная форма

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                   "Черняховский муниципальный округ

                                            Калининградской области"

                                   от ______________________________

                                           Ф.И.О. гражданина

                                   _________________________________

                                           адрес регистрации

                                   _________________________________

                                           контактный телефон

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Прошу исправить опечатку (ошибку) в ________________________________

                                  (наименование документа, в котором

                                    необходимо исправить опечатку

                                                (ошибку)

от "____" ____________ 20___ г. N _________________________________,

выданном __________________________________________________________,

                      (орган, выдавший разрешение)

N п/п	Данные (сведения), указанные в документе, в котором необходимо исправить ошибку (опечатку)	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе, в котором необходимо исправить ошибку (опечатку)	Обоснование с указанием реквизита (ов) документа (ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче документа, в котором необходимо исправить ошибку (опечатку)

Приложения: ________________________________________________________

               (перечень документов, которые представил Заявитель)

С  обработкой,  передачей   и  хранением  персональных   данных    в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных данных" в целях и  объеме,  необходимых  для  получения

государственной услуги, согласен.

_________________________________                  _________________

     (Ф.И.О. заявителя)                                 (подпись)

"__" ______________ 20__ г.