Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по отбору общественных инициатив "Твой конструктор двора" для проведения работ по благоустройству за счет средств бюджета Промышленного внутригородского района городского округа Самара

Приложение N 1
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору общественных инициатив
"Твой конструктор двора" для проведения
работ по благоустройству за счет средств
бюджета Промышленного внутригородского района
городского округа Самара

Заявка
на участие в конкурсе по отбору общественных инициатив "Твой конструктор двора" для проведения работ по благоустройству за счет средств бюджета Промышленного внутригородского района городского округа Самара

Дата получения заявки
Номер заявки

1. Адрес реализации общественной инициативы

____________________________________________________________________

    (перечислить адресные единицы, принимающие участие в конкурсе)

2. Заявитель (представитель инициативной группы)

____________________________________________________________________

    (название юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                     Ф.И.О. - для физических лиц)

3. Фактический адрес _______________________________________________

4. ИНН _____________________________________________________________

           (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

5. Паспортные данные _______________________________________________

                                    (для физических лиц)

6. Телефон контакта ________________________________________________

7. Ориентировочная стоимость _______________________________________

8. Описание ________________________________________________________

9. Описание проблемы, на  решение  которой  направлена  общественная

инициатива _________________________________________________________

            (Поясните, почему возникла необходимость в выполнении

           проекта, почему решение данной проблемы является важным)

Цель _______________________________________________________________

        (Цель - это наиболее общее утверждение о том, во имя чего

                       реализуются мероприятия)

10. Примерная  смета  расходов с указанием видов работ, количества и

их рыночной стоимости ______________________________________________

Настоящим  подтверждаю  согласие  с  условиями проведения конкурса и

достоверность представленной мною информации

М.П.                                                         Подпись

__________________ /Ф.И.О./

(для ТЖС, ЖК, ЖСК)

Дата ____________________