Приложение. Заявление об оказании разовой материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания материальной
помощи членам семей лиц,
проходивших военную службу
(службу) и участвовавших в
специальной военной операции на
территории Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины

                                   Главе Новониколаевского муниципального

                                   района

                                   от____________________________________

                                   ______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

           об оказании разовой материальной помощи

     В соответствии с постановлением Губернатора Волгоградской области от

31 марта 2022 года N 192 "Об оказании материальной  помощи  членам  семей

лиц, проходивших военную службу (службу) и  участвовавших  в  специальной

военной операции на территории Донецкой  Народной  Республики,  Луганской

Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области  и  Украины"

прошу оказать разовую материальную помощь в связи с гибелью (со  смертью)

при  проведении  специальной  военной  операции  на  территории  Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины/смертью,  наступившей  до  истечения  одного

года со дня  увольнения  с  военной  службы  (службы)  вследствие  увечья

(ранения, травмы, контузии) или заболевания,  полученных  при  исполнении

обязанностей военной службы (службы) в ходе специальной военной операции,

военнослужащего/служащего войск национальной гвардии Российской Федерации

_________________________________________________________________________

[фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения погибшего__________

_________________________________________________________________________

(умершего) военнослужащего/служащего войск национальной гвардии

                 Российской Федерации]

Заявитель _______________________________________________________________

            фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

                           Федерации,

_________________________________________________________________________

            серия, номер, кем и когда выдан указанный документ,

_________________________________________________________________________

 адрес регистрации заявителя по месту жительства, контактный телефон,

                     степень родства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с погибшим (умершим) военнослужащим/служащим войск национальной гвардии

                  Российской Федерации]

     Состав семьи погибшего  (умершего)  военнослужащего/служащего  войск

национальной гвардии  Российской  Федерации  (указывается при  отсутствии

письменного согласия всех членов  семьи  военнослужащего/служащего  войск

национальной гвардии Российской Федерации о выплате разовой  материальной

помощи одному из членов его семьи):

     1) супруга (супруг) (при наличии):

_________________________________________________________________________

           [фамилия, имя и отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

          дата рождения, адрес регистрации по месту жительства

________________________________________________________________________;

        (если дата рождения и адрес известны заявителю)]

     2) дети (при наличии):

_________________________________________________________________________

 [по каждому ребенку указываются фамилия, имя и отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

        дата рождения, адрес регистрации по месту жительства

________________________________________________________________________;

       (если дата рождения и адрес известны заявителю)]

     3) родители (при наличии):

_________________________________________________________________________

  [по каждому из родителей указываются фамилия, имя и отчество (при

                             наличии),

_________________________________________________________________________

         адрес регистрации по месту жительства, дата рождения,

________________________________________________________________________;

         (если дата рождения и адрес известны заявителю)]

     4) попечители (при наличии):

_________________________________________________________________________

  [по каждому из попечителей указываются фамилия, имя и отчество (при

                             наличии),

_________________________________________________________________________

        дата рождения, адрес регистрации по месту жительства

________________________________________________________________________;

      (если дата рождения и адрес известны заявителю)]

     5) полнородные  и  неполнородные  братья  и  сестры  (заполняется  в

случае, указанном в абзаце втором пункта 3 Порядка оказания  материальной

помощи  членам   семей   лиц,  проходивших  военную  службу  (службу)   и

участвовавших в  специальной  военной  операции  на  территории  Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины)

_________________________________________________________________________

 [по каждому из полнородных и неполнородных братьев и сестер указываются

           фамилия, имя и отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      дата рождения, адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

      (если дата рождения и адрес известны заявителю)]

     Решение о выплате (об отказе в выплате) разовой материальной  помощи

прошу направить (указывается один из вариантов):

по почтовому адресу: ____________________________________________________

                        (указывается адрес для почтовых отправлений)

_________________________________________________________________________

     по электронной почте: _____________________________________________.

                              (указывается адрес электронной почты)

     Выплату  разовой  материальной  помощи   прошу   осуществить   путем

перечисления на счет в кредитной организации ____________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты счета в кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________ _________________ __________________________________________

    (дата)       (подпись)    (инициалы, фамилия заявителя/представителя

                                               заявителя)