Приложение 7. Протокол решения врачебного междисциплинарного консилиума

Приложение 7
к распоряжению МЗ УР
от 18 августа 2022 г. N 1206

      Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики

         "Республиканский клинический онкологический диспансер

                        имени С.Г. Примушко

          Министерства здравоохранения Удмуртской Республики"

         426009 Удмуртская Республика г. Ижевск ул. Ленина 102.

Дата ___________ 20___ г.

Протокол
решения врачебного междисциплинарного консилиума

          очно/с использованием телемедицинских технологий

                        (нужное подчеркнуть)

Цель консилиума:

1. Составление плана ведения пациента (первичный пациент,  следующий

этап  лечения,   очередной  курс   химиотерапии,   изменение   ранее

утвержденного плана лечения,  дополнение   к   ранее   утвержденному

плану).

2. Направление пациента на  консультацию   или   обследование,   или

лечение за пределы Удмуртской Республики (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

Дата рождения, возраст:

Место жительства:

Клинический диагноз:

TNM                             МКБ-10            С

Гистологическое заключение:

Данные обследования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          Решение консилиума:

1. Госпитализация по ОМС,     внебюджет,     ВМП в ОМС,   ВМП федер.

бюджет (подчеркнуть), в ООХМЛ N ______, отд. противоопух.  лекарств.

терапии, отд. Радиотерапии, в ДнСт ЦАОП

Направить на лечение в ДС, СДП радиологии. отд.

2. Дата госпитализации _________________

2. Направить на дополнительные методы исследования

____________________________________________________________________

3. Симптоматическая терапия по месту медицинского обслуживания

____________________________________________________________________

     Состав консилиума и личная подпись врачей специалистов:

Должность	Фамилия специалиста	Подпись
Председатель
Зам. главного врача по хирургической работе
Заведующий ОПЛТ N 1
Заведующий ОПЛТ N 2
Заведующий отделения радиотерапии
Заведующий АПО
Заведующий ООХМЛ N 1
Заведующий ООХМЛ N 2
Заведующий ООХМЛ N 3
Заведующий ООХМЛ. N 4
Заведующий ООХМЛ N 5
Заведующий ООХМЛ N 6
Заведующий дневным стационаром (ХТО)
Лечащий врач
Удаленно (Ф.И.О. членов консилиума):

Примечание: при направлении на  симптоматическую  терапию  по  месту

медицинского обслуживания заполняется данный раздел

Пациенту(ке) и  присутствующим  родственникам   разъяснена   причина

отказа в проведении специального лечения,  даны  полные  сведения  о

характере, степени и возможных осложнениях  заболевания,  отсутствие

условий для проведения лечения.

Информацию получил(а) ____________/_________________

                         Подпись      расшифровка

Присутствующие родственники ___________/_______________

                              Подпись     расшифровка