Приложение 6. Эпикриз для представления на междисциплинарный консилиум

Приложение 6
к распоряжению МЗ УР
от 18 августа 2022 г. N 1206

                                 (Реквизиты направившей организации)

Эпикриз
для представления на междисциплинарный консилиум

Ф.И.О

Дата рождения/ возраст

Данные медицинского полиса, страховая компания          N __________

Адрес:

____________________________________________________________________

Основной диагноз:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Стадия _____________________________________________________________

Клиническая группа _________________________________________________

Диагноз (МКБ - 10) _________________________________________________

Гистологическое заключение N        от

Данные обследования:

Клинический анализ крови: Lei-  Er-  Tr-  Hb-  п -  с -  м -  СОЭ -

Биохимический анализ крови: АЛТ -   ACT-глюк -   креатинин -

мочевина -

ЭКГ от

Консультация специалистов при наличии сопутствующей патологии

УЗИ ОБП, ОМТ: от            где проведено

Рентгенодиагностические обследования:

КТ ОГК, ОБП, ОМТ: от          где проведено

Эндоскопические исследования от           где проведено

Проведенное лечение:

Лечащий врач

                (подпись) (фамилия полностью)